亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第６回（相田）
2020/7/9
相田万実子

１　タイトル

「若年ADHDの小児から成人までのトランジション：英国のGPによる経験の質的研究」
Young People With Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Transition From Child to Adult Services: A Qualitative Study of the Experiences of General Practitioners in the UK
Tamsin Newlove-Delgado, Sharon Blake, Tamsin Ford, Astrid Janssens
BMC Fam Pract 2019 Nov 20;20(1):159. doi: 10.1186/s12875-019-1046-0.
カテゴリー　research journal club
キーワード

２　背景・目的・仮説

●背景
ADHDの若年者の40%以上は大人になっても症候は続く　1
英国内の内部資料によると、17-19歳の270-511/100,000人がのADHDの投薬が必要と見積もられている　２
計画性のない投薬中止は有害であり 3-5、NICEは学校を卒業する年齢の若者は再評価し、必要あれば大人の診療サービスへのスムーズな移行を行い治療の継続が必要とアナウンスしている。ADHDのケアは二次医療機関へ行くことを伝えるガイダンスも多いが、プライマリケア の役割は重要だとガイドラインで述べており、プライマリケアでモニタリングや処方にアクセスできることが重要と述べている。　６
ガイダンスでもGPにトランジション計画のミーティングに含めることを推奨している　7
しかしGPによっては専門家の介入なしではADHDの投薬をせざるを得ない地域もあると警告している　9、１０、１１
ADHDのトランジションでGPによる矛盾した専門的な提供のインパクトやトランジションやそれを超えての若年ADHDのケアの役割という視点はあまり語られていない
2016年に発表されたADHDに対するGPの態度・知識のレビューでは、GPは診断について混在して懐疑的な見方を示しているようだが、古いレビューも混じっている　12
北アイルランドの最近の研究ではADHD投薬についてパートナーシップケアがうまくシェアできていないという研究もある　１３
ADHDのモニタリングや投薬についてGPの重要性は強調されるが、GPの洞察や予見が不足しているためトランジションの改善や最適化を妨げている。

研究目的：大人になっても継続的なadhdの治療が必要な若者に対しGP関与の経験を理解すること。政策反映のために、プライマリケアやセカンダリケアの役割や責任を明確にすること

３　方法・研究デザイン

●方法
ADHDで子供から大人にトランジションする際のサービス（CATCH-uS）の研究の一部
＊CATHSーuSとはNIHRが基金としている英国のADHDのトランジションのプロジェクトであり、トランジションの発生の調査、発生事例のマッピング、トランジションのステークホルダーに対する質的研究の３本柱で行っている
この質的研究は半構造化面接研究で実施

参加者：CATCH-uSのオンラインマッピング調査からサンプルを取ってきた
ソーシャルメディアの宣伝とスノーボールテクニックで参加者を集めた
宣伝はNIHRの臨床研究ネットワークを経由して行った
オンラインフォームの回答で興味を示したGPにコンタクトをとった

データ採取：
インタビュー録音に同意した全ての参加者
インタビューは2017年12月〜2018年11月で電話などフレキシブルに行った。半構造化フォーマット（table 1）を用いた。インタビューは平均40分している

データ分析：
インタビューは逐語的に記述しリサーチチームでチェックした
NVIVOソフトウェア使用

４　結果

回答があった27名のGPのうち14名にインタビュー（table 2に属性）
インタビューの分析から３つの主要テーマが抽出された
これらのテーマは移行の過程で年代順で並べられているわけでなく、それぞれが他のテーマに影響を与えている可能性がある

・「デフォルト」での関与
セカンダリケアからのコミュニケーション・方針の不足が共通の特徴
診療場所の変更や情報共有なしに、患者に医師がGPに変わると説明がされただけだったため、患者も移行プロセスにGPが関与しているという認識がない
「私たちが引き継ぐというコミュニティの小児科医からの暗黙の仮定があることもあり、若者やその両親はあなたのGPに行ってそれを取得するように言われます。ですからコミュニケーションは時々とても貧弱です」（GP7）
G Pがデフォルトで関与するため移行サービスがうまく開始されずGPの関与が生じる事例があった
「（小児および青年期精神保健サービス（CAMHS）/小児科）より年齢のため移行してくださいという手紙を送ってきた。しかし、実際に成人のADHDサービスにケアを移すことは決してありません」（GP4）。
GPは「デフォルトで」関与し、若い人が見られるのを待っている間、薬を処方していました。年齢...そして私は再び薬を処方するようにプレッシャーを感じました...私は本当に非常に不快でかなりサポートされていないと感じました」（GP11）。

・処方：実用的でプレッシャーのある決定、リスクと責任

多くの場合、GPは、専門家のガイダンスがない場合、特定の状況で若者が薬を処方するかどうかを迅速に決定しなければならなかった。多くのGPは、実践的でなければならなかったと感じたことが明らかになった
彼らの立場は、二次医療サービスの利用可能性と性質、ADHD患者、ADHDとADHD薬についての彼らの信念を含むさまざまな要因の影響を受けた。

リスクの一部はまた、これらの薬剤は、なじみのないものとそれほど頻繁に一般的に使用されるにリンクされている、と専門知識が限られていた
二次医療との正式な合意がない場合、ほとんどの一般開業医は、この処方に付随するリスクが高いと感じていた。
1つのインタビューで、GPは、CCGにシェアードケア契約が存在するにもかかわらず、一部の同僚が依然として処方を拒否したことを指摘した。
一部のGPからADHDが成人期まで続いたという受け入れがありましたが、「それは子供の頃の問題と考えられていますが、明らかに何らかの形で永遠に続く」（GP8）一方で、「専門家」が必要とする質問があるという明確な感覚があったた

・セカンダリケアとの連携
ほとんどのインタビュー対象者は、ADHDの若者に提供されていたものが彼らのニーズを満たしていないと感じていた
一部の地域では、GPが認識していたサービスはまったくないように見えた。「今、私はローカルサービスの特定に問題を抱えていました。CCG（Clinical Commissioning Group）の誰も、誰がそれを行うように委託されたかを特定できませんでした」（GP10）
いくつかのケースでは、二次医療の取り決めが不明確であり、役割と責任が定義されていない
いくつかのインタビューから、シェアードケアのプロトコルは必ずしもプライマリーケアの関与に伴って明確または作成されているわけではなく、緊張が生じているという感覚があった
二次医療の利用は、既存の「非公式な」関係の影響を強く受けた。たとえば、一部のGPは地元の専門家と連絡を取り合っており、長い紹介プロセスを経ることなくアドバイスを求めることができた。
質問（例えば、投与量について）を求める専門家へのそのようなアクセスは高く評価されたが、しばしば利用できなかった

５　考察

概要：多くの場合、子供向けサービスから大人向けサービスへのスムーズな移行がない場合、GPは計画されたプロセスに含まれるのではなく、「デフォルトで」関与する可能性があることがわかった。その後、GPは、患者の専門サービスを特定しようとすることにより、および/またはこれらの状況下で薬剤を処方し続けるかどうかを決定することにより、この状況に対応しなければならない場合がある。彼らの意思決定プロセスは、処方がリスクを伴うという認識に強く影響され、特に専門家のケアへのアクセスがない場合、責任の問題につながっている

強み；ADHDの移行に関するGPの視点を具体的に調査した最初の英国の研究　
研究の探索的性質を反映して、サンプルサイズは小さいですが、GPが直面するさまざまな困難への洞察を提供することが重要

弱み：女性のGPの割合は全国平均よりも低かった
英国のすべての地域からGPを採用することはできなかった
興味を示した開業医は、この患者グループで問題を経験している開業医であった可能性がある

先行研究との比較：
若者も、計画なしに小児科から「出され」、かかりつけ医に行くように言われる　17
NICEの最新のガイダンスでは、ADHDの薬物療法は「少なくとも短期的には安全であるように見え、深刻な有害事象はほとんど報告されていません」と結論している。
Crowe et alの研究は、専門医の一般的な共有医療において一般開業医が認識する課題について述べたが、そのような精神薬との取り決めは、参加者からのコメントを反映して、「コンプライアンス違反」のために特に困難であると考えられたとも報告している　20
プライマリーケアにおけるADHDの見方にはいくらかの進展があった
最近のアイルランドのGPに関する調査でも、ほとんどの人が「前向きな姿勢」を報告していることがわかった21。たとえば、患者の診断の正当性について参加者からいくつかの懸念が見つかりましたが、これは専門家が移行期に既存の診断を「再確認」したいという願望（NICEの推奨）、GPへの関与の欠如から生じたようです最初の診断と治療のプロセス、および状態自体の存在について信じられないというよりは、明確なコミュニケーションと文書の欠如に由来。
一部の参加者は専門知識の欠如と処方意欲の欠如を直接結びつけていましたが、一部のGPからは、これはより多くの問題であるという認識がありました
最後に、私たちのインタビューでは、プライマリケアでADHDを持つ若者へのより全体的なアプローチの議論のための余地がほとんどないように見えたことを反映させることが重要で、処方に関して顕著な、差し迫った懸念を考えると、GPsの権限内にもっとあると考えられるかもしれません。

＜研究・実践への示唆＞
我々の調査結果は、継続治療を必要とするADHDの若い人たちのために実際に起こっていることで、ガイダンスで推奨しているスムーズな移行経路に似たようなもの
この研究はまた、現在のサービスの提供と実践（多くのAMHSの構造を持つ条件としてADHDのフィット感の欠如を含む）はよくIacobucciによって記述された 'invidious位置'でいくつかのGPを配置している可能性があるという結論をサポートしている。彼らは共有ケアの取り決めとNICEのガイドラインに反対の外で処方しない限り、彼らの患者はADHDの薬なしで行くかもしれない。

完全な実装の明らかな障壁は、リソースの問題
サービスの恩恵がさまざまなセクター（刑事司法制度など）に発生する可能性があります。特に、成人ADHDを治療するための経済的ケースをサポートする証拠、および現在の移行と成人ADHDモデルの評価へのより協調的なアプローチが必要

ADHDと投薬許可に関するGPのトレーニング、特にADHDの投薬のリスク、他の薬と比較した場合のリスク、専門家との連携による管理方法についての具体的な懸念に対処するための議論があります。とはいえ、「GPのためのトレーニング」は魔法の弾丸ではないことを認識することが重要であり、GPがさらなるトレーニングを受け、様々な異なる条件で拡大された役割を担うことが求められているため、関与と堅牢な評価が必要とされる　29
リソースへの依存度が低い実践にも多くの意味がある。たとえば、移行の面で児童サービスとプライマリケアの間の改善されたコミュニケーションは、処方箋を求めて彼らのGPに若者のしばしば無計画なプレゼンテーションに対処するのに役立つでしょう
同様に、ADHD 診断の確認と移行前の継続的なニーズの明確な文書化も彼らの意思決定と紹介で GP を支援します

最後に、「規模の経済」という観点から、私たちがインタビューした開業医の中には、ADHDを持つ若年成人は診療人口のわずかな割合しか代表していないという指摘をした人もいた
しかし、英国では、プライマリーケアの「規模」の発展に関心が高まっており、専門知識とリソースをプールするために、3万人から5万人の患者を抱える大規模なプライマリーケアネットワークに診療所が参加するようになっている[32]。したがって、これらの定性的な知見とサーベイランスの推定値の両方が、このグループのニーズを持続可能な方法で満たすために、プライマリーケアとセカンダリーケアのサービスをどのように組織化するかについての重要な議論に貢献することができる。

６　感想・コメント

＜この文書を読んで＞
・半構造化面接の文書を英語で読むのは初めてで苦労したが、各国の背景・文脈がわかりやすい
・発達障害のトランジションの課題は英国でも起こりうることが発見だった

＜カンファで出た内容＞
・科学は３種類ある。natural science, social science, human science.
・医学はnatural scienceに立脚している。心理学などはsocial science、芸術学などはhuman scienceに立脚
・そもそも質的研究は出発点が異なる。量的研究は実証主義が出発地点であり、質的研究は構成主義が出発地点。パラダイムが異なる
・エビデンスの質（研究の質）とは内的妥当性で評価されるものであり、研究デザイン含めてその手法（デザイン・対象・サンプルサイズ・データ収集・分析）が妥当であるかを見ているもの。サンプル標本から母集団を語っていいのかを見ている
・量的研究はデータ採取したら後戻りできない、一方質的研究はデータ収集してからデザイン再構成に戻りうる（iteractive process 反芻プロセス）。量的研究はランダムサンプリングが理想的、一方質的研究はランダムサンプリングをすると重要なサンプルを落としてしまう可能性が出てしまう

以上