亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第７回
2018/07/26
高橋亮太

１　タイトル

「米国における多疾患罹患有病率の傾向: 1988年〜2014年」
Multimorbidity Trends in United States Adults, 1988-2014.
Dana E. King, Jun Xiang, and Courtney S. Pilkerton.
J Am Board Fam Med July-August 2018 31:503-513; doi:10.3122/jabfm.2018.04.180008.
カテゴリー　research journal club
キーワード　横断研究　ヘルスケア費用　医療政策　多疾患罹患　栄養調査　有病率
　プライマリヘルスケア　社会経済的因子

２　背景・目的・仮説

●背景
　多疾患罹患（multimorbidity）は「１人の患者において慢性疾患を２つ以上保有する状態」と定義され、プライマリケアの重要な課題
　これまでの研究においては、高齢者人口のみを対象としている、慢性疾患（状態）個数が限定されている、慢性疾患（状態）に肥満を含めていない研究が多かった
　肥満が含まれていないことにより、有病率が過小評価されていた可能性が否定できない
　多疾患罹患による疾病負担（disease burden）として、死亡率の増加と関連することがメタアナリシス等で示されている　
●目的　
　肥満を含む１１個の慢性疾患（状態）で現在の多疾患罹患有病率を検討すること
　この２５年間での有病率傾向を検討すること
　年齢、性別、人種、社会経済的因子等の関連要因について検討すること

３　方法　研究デザイン

●研究デザイン
　横断研究（横断研究データを複数年分使用して比較するデザイン）
●研究母集団
　National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)
　serial, cross-sectional, stratified, multistage probability survey
　米国市民　施設入所していない人々
　National Center for Health Statistics（NCHSはCDCの一部門）が実施
　実施方法　インタビュー＋身体計測＋臨床検査
　＞　詳細は、https://www.cdc.gov/nchs/nhanes/about_nhanes.htmを参照

●研究対象者
　２０歳以上成人　　　　　 ５７，３０３人
　１）NHANES III　　　　　１６，５７３人（1988-1994年）
　　　※６年間で１回分の調査
　２）NHANES 1999-2014　４０，７３０人（1999-2000, 2001-2002, ---, 2013-2014年）
　　　※２年間で１回分の調査

●多疾患罹患（multimorbidity）
　多疾患罹患の定義　１人において２つ以上の慢性疾患（状態）を保有する状態
　基本的には自己申告（一部、身体計測データ、臨床検査データを併用）
　「これまでに医師から下記の疾患（状態）と伝えられたことがありますか？」
　１１の慢性疾患（状態）
　＞　1．心血管疾患（うっ血性心不全、冠動脈疾患、心臓発作）
　　　2．COPD（肺気腫、慢性気管支炎）、3．CKD（eGFR<60）、4．気管支喘息、
　　　5．関節炎、6．癌、7．脳卒中、8．高血圧（自己申告 or sBP>140 or dBP>90）、
　　　9．高脂血症（自己申告 or T-cho>200）、10．糖尿病（自己申告 or A1c>6.5）、
　　　11．肥満（自己申告 or BMI>30）
　★この研究のプライマリアウトカムと設定

●共変量（説明変数）
　年齢（３群：20-44, 45-64, 65+）
　性別（男性、女性）
　人種（４群：非ヒスパニック白人、非ヒスパニック黒人、ヒスパニック、その他）
　教育歴（高校卒業以上、高校卒業未満）
　家計収入（貧困状態以上、貧困状態未満）
　健康保険（加入している or 加入していない）

●統計解析
　記述疫学
　傾向性の分析
　ロジスティック回帰分析

４　結果

（表１）多疾患罹患有病率の人口統計学的な特徴
　年齢群別　性別　人種別　教育歴　健康保険
　59.6%（２以上）2014年　←　45.7%（２以上）1988年
　38.5%（３以上）、22.7%（４以上）　2014年

（表２）多疾患罹患有病率（２以上）の1988年〜2014年までの経時的変化
（表３）多疾患罹患有病率（３以上）の1988年〜2014年までの経時的変化
（表４）多疾患罹患有病率（４以上）の1988年〜2014年までの経時的変化
（図１）上記の表２〜４の結果をグラフに整理したもの
（図２）個別の慢性疾患（状態）ごとの1988年〜2014年までの経時的変化
　　　　＞肥満　54.1%　2014年　←　41.9%　1988年
　　　　　統計学的に有意な増加傾向を示した

５　考察

●全体のまとめ
　米国における多疾患罹患有病率の高さと増加傾向がみられた
　２０歳以上成人において半数以上（59.6%）であり、1988年と比較して高値
　６５歳以上は91.8%とさらに高値　男性より女性がやや高め
●過去の研究との検討
　National Health Interview Survey (ref.30)
　CDCデータ（ref.31）
　Medicare（ref.32）
　今回の研究は肥満を慢性疾患（状態）に入れたことで有病率がさらに増加したことが考えられる　肥満は多くの重要な疾患の病理学的プロセスや危険因子に関連する
　今後も多疾患罹患の研究において、慢性疾患（状態）の一つとして入れるべきではないかと考える
●多疾患罹患有病率の増加要因に関する考察
　多疾患罹患有病率が増加している要因について、過去の研究では
　Princeら（ref.36）の研究では世界的な問題で流行（epidemic）となっている
　不健康な食事パターン、運動習慣の欠如、喫煙、社会経済的要因等の影響が要因として検討されている。その他の理由として、プライマリケアへのアクセスが容易になったことで診断が増えたのではないかとする研究もあった。
　本研究においては、多疾患罹患有病率増加の背景には、肥満者の有意な増加による影響があると考えられた。
●限界
　誤分類（misclassification）の可能性　＞　多疾患罹患が自己申告に基づくもの
　データの一貫性の問題（２５年間に渡る長期データであること）
　慢性疾患（状態）が限定されている。特に精神疾患（うつ、不安、オピオイド中毒等）が含まれていない。
　横断研究データであり、それぞれの年次の集団は、他の調査時点とは別の集団であり、一貫性がないこと
●まとめ
　１１の慢性疾患（状態）をもとにした多疾患罹患有病率を検討した
　高い有病率であり２５年間で増加傾向を認めた
　この傾向に肥満が関連している可能性が考えられる
　今後どのような介入方法がこの多疾患罹患集団に対して有効となるかの研究が期待される

６　日本のプライマリケアへの意味　

●アメリカ
　２５年間で多疾患罹患有病率が増加
　その背景に肥満増加が一因として考えられている
●日本
　肥満者が増加傾向あり
　＞　日本においても多疾患罹患に関する研究の必要性が高まっている

以上