【活動報告】フェニックスAAPHM通信 from 鴨川 その8

おととい鴨川に帰って参りましたが、AAHPMまとめ、しばらく続きますのでおつき合いください。
 
FR410 PC-FACS: Year in Review
学会の論文紹介サービスPC-FACS(Fast Article Critical Summaries for Clinicians in Palliative Care)のエディターによる2016年話題の論文紹介セッションでした(各論文の詳細はPubmedリンクから抄録を参照ください)。

PC-FACS
http://aahpm.org/publications/pc-facs

【2016年の話題】

コミュニケーション部門
 Meaningful silences
ケア部門
 補助人工心臓とエンドオブライフ
 小児における液剤の誤投与
 ADL低下のtrajectory
症状部門
 オピオイドとCOPD
 全身状態低下による疼痛
 治療抵抗性うつ
 複合悲嘆

【Meaningful silences 意味ある沈黙】

Bartels J, et al. Eloquent silences: A musical and lexical analysis of conversation between oncologists and their patients. Patient Educ Couns. 2016 Oct;99(10):1584-94
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=27156659

<PC-PACSコメント>
沈黙は重要なコミュニケーションスキルである
 音楽学・言語学を用いた厳密な分析がなされている
 経験的には「共感的沈黙」の正当性が認められている
 人間関係における協調の現れである
  感情のやりとりが可能となる
 意味ある沈黙以外に3種類の沈黙が提示されたが詳しい説明がない
 今後の課題:
  他のコホートでの妥当性検証が必要
  患者・家族の経験からのフィードバックが必要
  関係構築のために意図的に沈黙を用いるスキルの教育方法の確立
<一言で言うと>
黙ってりゃいいってもんじゃないですね

【補助人工心臓とエンドオブライフ】

McIlvennan CK, et al. Bereaved Caregiver Perspectives on the End-of-Life Experience of Patients With a Left Ventricular Assist Device. JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):534-9
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26998594

<PC-PACSコメント>
補助人工心臓は患者のみならず家族の生活も変化させる
ホスピス緩和ケア関係者に対する警鐘
遺族は、移植チームのみならず補助人工心臓の知識がない緩和ケアチームに も見放されたと感じている
補助人工心臓の全ての側面についての教育が必要
 患者教育、家族教育、医療者教育
先を見越したadvance care planningの重要性
<一言で言うと>
遺族は以下のことについて混乱した
 どのように死を迎えるか
 補助人工心臓について法的・倫理的に許されるケア
 緩和ケアチームの中途半端な関わり

【小児における液剤の誤投与】

Yin HS, et al. Liquid Medication Errors and Dosing Tools: A Randomized Controlled Experiment. Pediatrics. 2016 Oct;138(4)
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27621414

<PC-PACSコメント>
AAP (米国小児科学会):誤薬を防ぐためにはmLのみを使うべき
今回、mLのみでも高い誤薬率がみられた
 カップでの計量を避ける
 シリンジでも誤薬率は高い
成人向けの緩和ケアにも応用可能
 終末期には液剤投与が増える
<一言で言うと>
 きちんと印のついたシリンジを使うことを推奨

【ADL低下のtrajectory】

Buurman BM, et al. Trajectories of Disability Among Older Persons Before and After a Hospitalization Leading to a Skilled Nursing Facility Admission. Med Dir Assoc. 2016 Mar 1;17(3):225-31
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26620073

<PC-PACSコメント>
-入院前ADLによりSNF(高度看護施設)入居後の改善の可能性が予測できる
-入院前ADLが低下している場合、SNFでのリハビリで改善する可能性は低い
-入院前ADLを適切に評価することで、急性期からSNFへの安易な転院を減らす
-入院前ADLが低い患者には緩和ケアコンサルトを考慮する 

【オピオイドとCOPD】

Vozoris NT, et al. Incident opioid drug use and adverse respiratory outcomes among older adults with COPD. Eur Respir J. 2016;48(3):683-93
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27418553
関連論文(訳注)
Incident opioid drug use among older adults with chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Br J Clin Pharmacol. 2016 Jan;81(1):161-70
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26337922

<PC-PACSコメント>
-COPD患者では、オピオイド過剰ではなく睡眠時無呼吸症候群(SDB)による呼吸器・循環器症状とが死因と関連している
-オピオイドは対象患者の半分以上で複合性SDBを引き起こした
-COPD患者および慢性頭痛患者ではSDBが増加する
-日中のSpO2が正常ならオピオイド量は適切であるとされがちだが、SDBでは日中のSpO2は正常でも夜間に低酸素血症が起きている

【全身状態低下による疼痛】

Karshikoff B, et al. Why sickness hurts: A central mechanism for pain induced by peripheral inflammation. Brain Behav Innun. 2016 Oct;57:38-36
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27058164

<PC-PACSコメント>
-全身性の炎症は脳シグナルのバランスを変化させ、痛み閾値を下げる
-「疼痛の慢性化」は複数の中枢と島皮質の連絡で起こる
-グルタミンが疼痛によって増えることで島皮質が活性化されるが、これはプレガバリンで拮抗できる
-炎症が惹起する中枢感作による疼痛には個人差があり、プレガバリンが有効な可能性がある
-先行研究では吻側前帯状皮質の活動低下を通じ疼痛と不安が関連するとわかっている

【治療抵抗性うつ】

Singh JB, et al. A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients with Treatment-Resistant Depression. Am J Psychiatry. 2016 Aug 1;173(8):816-26
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27056608

<PC-PACSコメント>
-ケタミンは難治性のうつに速やかに効く
-効果は持続するだろうか?経鼻・経口投与でも有効だろうか?
-ケタミンを使うと電気けいれん療法を回避できる可能性がある
-ケタミンは慢性に投与すると長期リスクがあるが、間欠投与でも同様のリスクがあるか?長期リスク:依存、認知機能障害、陰性変力作用、肝毒性、潰瘍性膀胱炎
-予後が短く、効果の持続より素早い効果発現が求められるホスピスでは有用
-ケタミンは直接疼痛を軽減させるのか、それともうつを軽減して痛み閾値を上げることで間接的に疼痛を軽減させるのか? 

【複合悲嘆】

Shear MK, et al. Optimizing Treatment of Complicated Grief: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016 Jul 1;73(7):685-94
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27276373

<PC-PACSコメント>
ホスピス緩和ケア従事者の仕事には複合悲嘆セラピーが関連する
当研究は合理的な治療法についての厳格なエビデンスをもたらしている
複合悲嘆セラピーは複合悲嘆により有効である
 シタロプラムを加えると、うつ症状を併発している際に有効
当研究が示す最適な治療:
 悲嘆の程度を妥当性のある方法で評価する
 最良の効果を上げるための方法を用いる(例:複合悲嘆セラピー)
 薬物療法を追加すべき臨床的場面についての理解を深める
<一言で言うと>
複合悲嘆に対しては複合悲嘆セラピーが有用
明らかなうつ症状の併発があればシタロプラムの併用は有効

このサイトの監修者

亀田総合病院
疼痛・緩和ケア科部長 関根 龍一

【専門分野】
病状の進行した(末期に限らない)癌や癌以外のあらゆる疾患による難しい痛みのコントロール、それ以外の症状の緩和