亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第1回
2018/04/11
岡田唯男

１　タイトル

●タイトル
Mercer SW et al . Multimorbidity and Socioeconomic Deprivation in Primary Care Consultations. The Annals of Family Medicine. 2018.
doi:10.1370/afm.2202.
http://www.annfammed.org/content/16/2/127.full

カテゴリー　research journal club　 リサーチ　研究　フェローシップ
キーワード 統合ケア multimorbidity SDH inverse care law 研究

Multimorbidity and Socioeconomic Deprivation in Primary Care Consultations Mercer SW et al . The Annals of Family Medicine. 2018. doi:10.1370/afm.2202.
http://www.annfammed.org/content/16/2/127.full

２　背景・仮説・PICO

●背景：Multimorbidity（MM）（2個以上の問題の併存と定義）
はすでに例外というより標準状態
low SES状態ではより多く、早期に生じる
より剥奪された地域ではMMの患者はより毎日の生活タスクにこまっており、QOLが低い
一方inverse care law（後述）の存在によって、最も必要な人に最もリソースが回らないという問題がある
MMの患者においてinverse care lawが真実か
MMと社会的剥奪の総合作用はどうか？
ということについてわかっていない

●仮説：MMの患者はそうでない患者より時間をかけた、より共感や患者中心性の高いケアがよりaffluent
area（AA）では実現しているが、deprived area（DA）ではinverse care lawのせいで、その現象が起こらない

３　研究デザイン・批判的吟味

研究デザイン：横断分析　研究チーム（author 10名 医師／PhD 2名）

スコットランドの
deprived（恵まれない）地域（DA）の13診療所、25名のGP 356患者
affluent (豊かな）地域（AA）の7診療所、22名のGP 202患者
合計558件の
診療のビデオ録画＋患者評価の二次分析（文献15）＋

●リクルート方法
スコットランドの Index of Multiple Deprivationのリストの中から最上位4分位と最下位4分位の地域から診療所を選定
（その診療所の平均剥奪スコア(mean deprivatin score）はその地域のそれと差がないことは確認）
患者は17歳以上の患者さんを非選択的に連続に全員に研究についての説明書を受付で渡し、研究者がICを取得

●患者データ
診察前：背景情報、相談したい問題の数、ADL制限の程度を回答
診察直後：CARE（Consultation and Relational Empathy）指標（17）にて共感を評価

●ビデオデータ
患者中心性についてはビデオ観察でMeasure of Patient-Centered Communicationを用いて分析
（global, component 1〜3について評価）(文献15）

●統計分析
患者背景　descriptive unadjusted analysis
MM有りとなしの患者での比較　appropriate parametric and nonparametric test （unpaired t-test、Mann-Whiteny test　継続データかそうでないかによる）
アウトカムデータは
患者年齢、性別、同じGPの中でのclustering effects を調整して　multilevel 回帰モデルを用いて解析　（ as a random effect with fixed effects for patient age and sex）
前提仮説：年齢や性別はMMの存在に関係なく診察内容に影響を与える
元の研究（15）でpractice内のcluster effectはなくGP単位では存在するのでそれで調整

４　結果

●結果：
患者背景
DAにより多くのMM患者（58％ vs 44％）p<0.001
MM患者の平均問題数にも有意差　（3.4 vs 2.9）figure 1

MM患者は
より高齢、より低い健康状態（自己評価）、より生活制限あり、年間GP受診が多く（6.5 vs 4.6 in DA, 7.8 vs 5.5 in
AA)、複数問題の相談希望者が多い　table1


table 2　　 MM有りと無しの患者で

	AA	DA
診療時間	有意差有り（12.8分 vs　9.3分）	有意差なし　10分
共感（患者評価）	有意差あり	有意差なし
患者中心性	component1のみ有意差有り	すべて有意差なし

　　注：component 1: 患者のdisease/illnessの探索

強み：サンプル数が多い、観察データと、患者指標を使用、年齢、性別、GP clusteringの調整

弱み：２次分析のため有意差なしの結果がベータエラー（サンプルサイズ不足）の可能性


●政策への適用
スコットランドでの予算配分やGP配分は剥奪スコアに関係なく平坦に分布→それでよいのか？

５　コメント

●コメント：
MMの人はよりリソースが必要
時間、共感、患者中心性とアウトカムが関連
剥奪地域がその恩恵にあずかれていない（今回の主たる知見）
→　剥奪地域のMM患者に適切なリソースを

●その他ベースラインのデータから
スコットランドでのGPの診察時間は9−12分
MM患者の平均問題数は3個ぐらい
1年あたりの平均受診回数は4.6〜7.8

６　参考文献

●参考
inverse care law　（マタイの法則とほぼ同じ）
使用された共感指標も同じグループの開発
Mercerはこの領域でたくさんの研究
以下の指標が存在すること
　社会的剥奪のデータベース
　共感判定指標
　患者中心性指標