亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第20回　#2
2019/02/26
岡田唯男

Special Reports
Unfinished Business: The Role of Research in Family Medicine
Robin S. Gotler, MA
Ann Fam MedJanuary/February 2019 vol. 17 no. 1 70-76
http://www.annfammed.org/content/17/1/70.full.pdf

当時の研究の優先順位へ影響を与えた外的／内的因子

(1) family physicians' desire to differentiate themselves from the
prevailing specialty environment;
広く浸透している専門家の環境から自分たちを差別化したい家庭医の願望
(2) lack of a clear identity in family practice;
家庭医療における明確なアイデンティティの欠如
(3) the non-laboratory nature of family medicine research;
家庭医療学研究における非実験室的性質
(4) reliance on information from other specialties;
多の専門分野からの情報への依存
(5) a focus on establishing an academic presence.
アカデミックでの存在感確立への集中

米国家庭医療の初期（1950-70年代）の研究の優先度が低かった時期の様々な文献を引用しての当時の研究環境を振り返る
（２１世紀の医療変革へのコンテクストを探る意味も込めて）

１．新しい専門分野の黎明

１９６０年代　科学と技術は進んだが医学はその人間性を失いつつあると感じられていた　かかりつけを探すのは極めて困難であった
３つの報告書の後押しもあってfamily practiceが誕生
狭い領域に限定された専門家医療への解毒剤となるべきミッションがあった。
G. Gayle Stephens, "We simply do not believe that all health problems
have technological solutions... Human illness and suffering happens to
the entire organism, the self that laughs and cries, and science is
applicable to only a part of the self."
すべての健康問題に技術的解決が存在するなんて思ってすらいない。人類の病いと苦しみは有機体全体すなわち笑ったり泣いたりする自己に降りかかり、科学はその自己の一部にしか適用できない。
Stephens GG. Family medicine as counterculture. Fam Med Times. 1979: 17.

当時広がりつつあった医学がより専門分化する方向性を拒否することで６０−７０年代の時代の精神と家庭医療はフィットした。
医学の抱える経済的、倫理的な問題によって科学的進歩はパブリックの注目の中心に据えらえてしまった（？）。その結果研究に対する一般の認識が変わり、研究は脱個別化医療のシンボルとなり、研究者は患者のケアをするのではなく、貪欲でアグレッシブで、研究の中心である象牙の塔の栄光を讃える人たちと描かれた。

多くのGPはこの認識を共有し、GPの社会的地位が下がるにつれて、医学部や専門家、研究者に対しての憤慨と恨みを表した。

医学部がその卓越性を、患者の直接のニーズを解決するために家庭医の数を増やすことではなく、教授や部長の排出数、年間の研究助成金の総額で判断するとき、深刻なバランスの不均衡が存在する。もちろん研究は重要だが、過大評価されやすいし、そうなってきている。
When the medical school gauges its excellence by the number of
professors and department heads it produces, or the sum of research
monies it is annually awarded, rather than by the increasing number of
family physicians it might train to meet the immediate needs of
patients, a serious imbalance exists. Of course research is necessary.
But it can and is becoming overvalued.
Cosgriff JA Jr.. Reflections on the medical school. Medical Diggings.
1963;Jan-Feb: 17-18

２．アイデンティティの問題

家庭医療確立の前、その名称について議論がされ最終的にfamily medicine（internal
medicineに対して）とfamily pracitce　(
generali practiceに対して）の二つが採用されたが、これを区別したことで、この領域は両者（診療と知的活動）を統合できないことを自ら露呈したとも言える。

プライマリケア医の不足という切迫したニーズへの対応と、学術領域としての家庭医療学の長期的な開発との間にはコンフリクトが存在する。個別の包括的なケアのできる医師養成へのプレッシャーはケア提供システムの短期的救済への貢献へのfamily
practice　movementへと至ったが、同時にそれは家庭医療学という最も重要な応用科学部門の独自の可能性の開発を犠牲にすることとなった。

...a conflict exists between meeting the immediate needs of the primary
care shortage and providing for the long-term development of family
medicine as a discipline...it appears that the pressures to produce
personal, comprehensive-care physicians have led the family-practice
movement to concentrate on contributing short-term relief for the care
delivery system...while sacrificing the development of its own unique
potential as the most important applied arm of family medicine.

Ransom DC, Vandervoort HE. The development of family medicine.
Problematic trends. JAMA. 1973; 225(9): 1098-1102.

家庭医療についての共通見解のなさのせいで研究がどの程度どのようになされるべきかについての合意がほぼ存在しなかった。家庭医療学を独自の科学と見た人たちは、研究は必須と信じた。一方、家庭医療をプライマリケア不足への解決と考えた人たちにとっては、研究はときに無関係、場合によっては有害であった。

３．practice based researchの性質

４．統合の時代

５．組織の優先順位

まとめ