ICUで経管栄養が投与されている患者にStress ulcer prophylaxis（SUP)は有効か？:【SR＋MA】

【論文】
Huang HB, Jiang W, Wang CY, Qin HY, Du B. Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2018 Jan 28;22(1):20. doi: 10.1186/s13054-017-1937-1. PubMed PMID: 29374489

【Reviewer】Ryohey Yamamoto

【Summary】

  • EN投与中のICU患者ではSUPは必要ないかもしれない。

【Research Question】ICUで経管栄養が投与されている患者にStress ulcer prophylaxis（SUP)は有効か

【わかっていること】

  • ICU患者のStress関連の消化管出血は少なくなってきている
  • SUPだけでなく、適切な蘇生輸液による循環管理、早期経腸栄養がこれの一因であるかもしれない。
  • SUPは人工呼吸患者、凝固異常、TBI、熱傷もしくはリスクファクターが2つ以上ある患者で推奨されているが、ICU患者の90％近くに使用されている。
  • 適応と考えられるIndicationはまだない
  • 開始するとICU退室後も継続されてしまう。
  • SUP自体にリスクがないわけではなく、HAP、CDIと関連するかもしれない。
  • それゆえHigh risk患者にSUPを行い、不必要な患者には処方しないのが望ましい
  • ENのみでもGIB予防になること動物実験でも、人を対象とした前向き研究でも報告されている。
  • 昨今のSRでEN投与患者のSUPの効果を検証したものは殆ど無い
  • 2010のH2RAとプラセボ・予防なしを比較したメタ解析ではEN投与のサブグループではSUPでGIBのリスクは減らず、HAPが増えるという結果であった。
  • これらの結果は262人の患者、３つのRCTであり、出版は1985年から1994年のH2RAとプラセボを比較した研究であった。
  • 2/3のRCTでマスキングされておらず、人工呼吸期間、CDI、VAP、ICU滞在期間などのアウトカムは検証されておらずエビデンスの質が低い

【わかっていないこと】

  • 1994年から2017年のEN投与のICU患者においてなんらかのSUPとプラセボないし予防なしを比較したRCTを対象にGIBや他のアウトカムを検証したRCTを組み入れたSR＋MAを行うとどうなるか

【仮説/目的】EN投与のICU患者においてなんらかのSUPとプラセボないし予防なしを比較した場合に臨床的アウトカムを改善するか。

【PICO】
P: 経管栄養投与中のICU患者
I: GI bleeding（GIB）に対してStress ulcer prophylaxis（SUP)を施行
C: SUP以外
O: GIBの割合

【デザイン】SR＋MA

【検索方法】
データベース：PubMed、Embase、Cochrane
検索後：記載なし
英語以外の言語：言語の制限なし
期間：2017年9月30日
PRISMAガイドライン：PRISMAに従う。
事前プロトコル：登録なし

【対象】
検索された論文のデザイン：RCTのみ
組入基準：
(1) design - RCTs;
(2) population - adult (≧18 years old) ICU patients receiving EN
(3) intervention - patients receiving any pharmacologic SUP, regardless of dosage, frequency and duration;
(4) control - patients receiving placebo or no prophylaxis;
(5) predefined outcomes - GI bleeding, overall mortality at the longest available follow up, HAP, length of ICU stay, duration of mechanical ventilation and C. difficile infection.
除外基準：18歳未満、活動性GIBにSUPを処方、緩和治療、抄録のみの研究、学会のみ。不十分なEN情報しかない研究も除外
評価者の数：独立した2人の評価者
質の評価：コクランのROB評価

【主要評価項目】GIBか臨床的に重要なGIBの割合

【副次評価項目】HAP、全死亡、CDI、ICU滞在期間、人工呼吸期間

【サブグループ】SUPの種類、投与経路の種類、マスキングの有無、サンプルサイズ、出版年、ICUのセッティングでサブグループ解析

【解析】感度解析の有無：あり

【結果】
533件が検索され、155研究が多重出版で除外362が一次スクリーニングで除外、16が二次スクリーニングされ、9つが十分な情報がなく除外された。７つのRCTが組み入れられ889人が解析となった。
主要評価項目：GIB

  • EN患者ではSUPと比較してプラセボ・予防なしはGIBを増やさない。（7 studies; n=889, RR 0.80; 95% CI, 0.49 to 1.31; I2=8%; p=0.96)

副次評価項目

  • 全死亡に有意差なし (6 studies, n = 861; RR 1.21; 95% CI, 0.94 to 1.56; I2=0%; p=0.14)
  • CDI有意差なし(3 studies, n = 407; RR 0.89; 95% CI, 0.29 to 3.19; I 2=0%; p=0.86)
  • ICU滞在期間有意差なし(4 studies, n = 707, MD 0.04 days; 95% CI, −0.79 to 0.87, I2=48%; p=0.92)
  • 人工呼吸期間有意差なし (4 studies, n = 707, MD −0.38 days; 95% CI, −1.48 to 0.72, I2=17%; p=0.50)
  • HAPは有意差をもって増える(5 studies, n = 407; RR 1.53; 95% CI, 1.04 to 2.27; I2=0%; p=0.03)
  • VAPは変わらない(3 studies, n = 425; RR 1.24; 95% CI, 0.72 to 2.15; I2=0%; p=0.44)
  • Fannel plot：10本未満なのでなし

【Strength・Limitation】

  • Strength
    経管栄養投与患者を検証したSR＋MA
  • Limitation
  • 7つのRCTしか組み入れられなかった。サンプルサイズの研究が200を下回るものが多かった。エフェクトサイズを過大評価しているかもしれない。
  • GIBの定義の統一、ENのタイミング、投与期間、EN不耐性のある患者での検証はできなかった。
  • サブグループのサンプルは少なく解釈に中が必要
  • プロトコルのレジストリをおこなっていない

【論文の結論】
EN投与を受けているICU患者では薬理学的SUPはGIB抑制の利益がない。大規模RCTの検証が必要である。

  • 飛躍していないか：していない

【批判的吟味】

  • データベースの検索が足らないこと、不十分なアウトカム報告の論文が除外されており、Selection biasがある可能性
  • 未出版論文の検索されていない
  • 検索後の記載がない
  • Fannel plotは10本未満でないが、publication biasの可能性
  • 事前登録がされていない
  • アウトカムの報告が不十分かもしれない

【Implication】
　EN投与を受けているICU患者では薬理学的SUPはプラセボ・潰瘍予防のない患者のGIBを抑制しなかった。また以前から言われている、HAPのリスクを増大させている可能性が示唆された。
　SRとしてはSelection bias, publication biasの可能性があり、一概にこれでEN患者にはSUPなしとは言えないが、重要な仮説を投げかけるSRである。そもそものSUPの利益と害のバランスのエビデンスは不十分であり、これまでどおり、High risk患者にはSUPを行い、ENが開始された患者にはリスクに応じてSUPを終了するというプラクティスを続けるつもりである。
現在、PEPTIC, REVISE, SUP-ICU, PIC-ICUというSUPを検証する8000人規模の大規模RCTが進行中であり、この結果でどういった患者にSUPの効果があるのかがはっきりしてくるだろう。

【本文サイト】https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-017-1937-1

【もっとひといき】https://www.kameda.com/pr/intensive_care_medicine/post_31.html

【引用】

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このサイトの監修者

亀田総合病院
集中治療科部長　林 淑朗
【専門分野】
集中治療医学、麻酔科学