ICU患者におけるストレス潰瘍予防の効果と安全性：ネットワークメタアナライシス【SR＋NMA】
【論文】
Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote, Cook D, Guyatt G et al.
Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomized trials. Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):1-11. doi: 10.1007/s00134-017-5005-8. Epub 2017 Dec 4. Review. Erratum in: Intensive Care Med. 2017 Dec 11;:. PubMed PMID: 29199388; PubMed Central PMCID: PMC5770505.
【Reviewer】Ryohey Yamamoto
【Summary】
- SR＋ネットワークメタアナライシスにより、臨床的に重要なGI bleedingはH2RAよりもPPIの方が優れていた。
- しかし、SUPを行っても全死亡はからず、PPIでは肺炎を増やしている可能性がある。
- 利益と害のバランスを考えるとルーチンなSUP処方は避けた方がよさそうだ。
【Research Question】ICU患者におけるStress ulcer prophylaxis(SUP)の効果と安全性はどのくらいか
【わかっていること】
- SUPはICU患者に広く使用されている
- 特にPPIがH2RAより処方されている。
- SSCGでもSUPが推奨されている
- 一方でSUPが肺炎、CDI、心血管イベント、死亡と関連するとも言われている。
- しかし、昨今の系統的レビューとメタ解析では不正確があり、直接の比較ができない。
【わかっていないこと】
- SUPの効果と安全性の直接的な検証
【仮説/目的】ICU患者におけるStress ulcer prophylaxis(SUP)の効果と安全性をネットワークメタアナライシスで検討すること
【デザイン】SR+ネットワークメタアナライシス
【検索方法】
データベース：Cochrane CENTRAL, MEDLINE, and EMBASE from inception to April 2017
検索後：2つのSRの検索式をUpgradeして使用、 134_2017_5005_MOESM1_ESM.doc
英語以外の言語：英語以外も検索
期間：2016年3月まで
PRISMAガイドライン：従う
【対象】
検索された論文のデザイン：RCT
組入基準：記載なし
除外基準：記載なし
評価者の数：6人
質の評価：6人、コクランROB
GRADE: GRADE system
【主要評価項目】Clinical important GI bleeding（CIB）
定義：GI bleedingは次のついどれか: significant hemodynamic changes not explained by other causes, need for transfusion of more than two units of blood, significant decrease in hemoglobin level, evidence of bleeding on GI endoscopy, or need for surgery to control the bleeding
Overt bleeding：evidence of upper GI bleeding (hematemesis, melena, hematochezia, or coffee-grounds emesis or aspirate) regardless to other clinical findings
【副次評価項目】死亡、肺炎、CDI
【解析】感度解析の有無：記載なし
【結果】4139件から57研究、7293人を組み入れた。30研究がROB high、16件がLow
| Comparison | RCTs | Direct estimate (95% CI) conventional MA | Direct estimate (95% CI) from node splitting | Quality | Indirect estimate (95% CI) | Quality | NMA estimate (95% CI) | Quality |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Clinically important bleeding | ||||||||
| H2RA vs placebo | 7 | 0.52 (0.21, 1.33) | 0.53 (0.23, 1.19) | Moderate | 1.36 (0.29, 6.51) | Lowe | 0.64 (0.32, 1.30) | Moderate |
| PPI vs H2RA | 14 | 0.37 (0.20, 0.68) | 0.35 (0.18, 0.69) | Moderate | 0.86 (0.11, 7.02) | Lowe | 0.38 (0.20, 0.73) | Moderate |
| H2RA vs sucralfate | 12 | 0.79 (0.49, 1.27) | 0.86 (0.48, 1.55) | Moderate | 0.32 (0.04, 2.67) | Lowe | 0.80 (0.46, 1.40) | Moderate |
| PPI vs placebo | 4 | 0.67 (0.12, 3.59) | 0.66 (0.12, 3.74) | Lowb | 0.17 (0.06, 0.49) | Moderatef | 0.24 (0.10, 0.60) | Moderateh |
| Sucralfate vs placebo | 4 | 1.13 (0.44, 2.90) | 1.15 (0.41, 3.23) | Lowb | 0.48 (0.14, 1.64) | Moderate |
0.80 (0.37, 1.73) | Lowh,i |
| PPI vs sucralfate | 1 | 0.31 (0.03, 3.05) | 0.23 (0.02, 2.30) | Lowb | 0.32 (0.13, 0.76) | Moderateg | 0.30 (0.13, 0.69) | Moderateh |
| Pneumonia | ||||||||
| H2RA vs placebo | 8 | 1.11 (0.61, 2.00) | 1.09 (0.70, 1.71) | Moderatea | 1.94 (0.73, 5.20) | Lowf,g | 1.19 (0.80, 1.78) | Moderateh |
| PPI vs H2RA | 13 | 1.15 (0.83, 1.59) | 1.15 (0.85, 1.57) | Moderatea | 2.10 (1.04, 4.21) | Moderateg | 1.27 (0.96, 1.68) | Moderateh |
| H2RA vs sucralfate | 16 | 1.36 (1.03, 1.79) | 1.32 (0.98, 1.77) | Moderatec | 1.35 (0.64, 2.86) | Lowf,g | 1.30 (1.08, 1.58) | Moderatej |
| PPI vs placebo | 3 | 1.53 (0.56, 4.16) | 1.48 (0.55, 3.99) | Lowa,c | 1.53 (0.90, 2.59) | Moderateg | 1.52 (0.95, 2.42) | Moderatej |
| Placebo vs sucralfate | 4 | 0.65 (0.34, 1.26) | 0.67 (0.34, 1.32) | Lowa,c | 1.54 (0.84, 2.80) | Moderateg | 1.09 (0.72, 1.66) | Lowh,i |
| PPI vs sucralfate | 4 | 2.37 (1.28, 4.42) | 2.16 (1.24, 3.77) | Moderatec | 1.44 (0.97, 2.14) | Moderateg | 1.65 (1.20, 2.27) | Moderatej |
| Mortality | ||||||||
| H2RA vs placebo | 17 | 0.95 (0.71, 1.26) | 0.95 (0.73, 1.25) | Moderatea | 1.04 (0.62, 1.73) | Moderatef | 0.97 (0.77, 1.23) | Moderateh |
| H2RA vs PPI | 11 | 0.86 (0.63, 1.17) | 0.86 (0.63, 1.17) | Moderatea | 0.75 (0.41, 1.37) | Moderatef | 0.83 (0.63, 1.10) | Moderateh |
| Sucralfate vs H2RA | 12 | 0.95 (0.79, 1.16) | 0.95 (0.78, 1.15) | Moderatea | 1.17 (0.53, 2.62) | Moderatef | 0.96 (0.79, 1.16) | Moderateh |
| Placebo vs PPI | 4 | 0.77 (0.47, 1.24) | 0.77 (0.47, 1.24) | Moderatea | 0.94 (0.61, 1.44) | Moderatef | 0.86 (0.62, 1.18) | Moderateh |
| Sucralfate vs placebo | 6 | 0.98 (0.66, 1.47) | 0.99 (0.66, 1.49) | Moderatea | 0.88 (0.60, 1.28) | Moderatef | 0.93 (0.71, 1.23) | Moderateh |
| Sucralfate vs PPI | 1 | 0.96 (0.42, 2.23) | 0.96 (0.41, 2.22) | Lowb | 0.77 (0.55, 1.10) | Moderatef | 0.80 (0.58, 1.10) | Mode |
Table 2
Absolute treatment effect for clinically important bleeding and pneumonia outcomes
Clinically important GI bleedingComparisonRD per 1000 patients (95% CI) for ACR 2.1 for placebo%aNumber needed to treatH2RA vs placebo8 fewer per 1000 (6 more to 14 fewer)13PPI vs H2RA8 fewer per 1000 (from 4 fewer to 10 fewer)13H2RA vs sucralfate3 fewer per 1000 (from 7 more to 9 fewer)33PPI vs placebo16 fewer per 1000 (from 8 fewer to 19 fewer)6Sucralfate vs placebo4 fewer per 1000 (from 13 fewer to 15 more)25PPI vs sucralfate12 fewer per 1000 (from 6 fewer to 15 fewer)8
| Clinically important GI bleeding | ||
|---|---|---|
| Comparison | RD per 1000 patients (95% CI) for ACR 2.1 for placebo%a | Number needed to treat |
| H2RA vs placebo | 8 fewer per 1000 (6 more to 14 fewer) | 13 |
| PPI vs H2RA | 8 fewer per 1000 (from 4 fewer to 10 fewer) | 13 |
| H2RA vs sucralfate | 3 fewer per 1000 (from 7 more to 9 fewer) | 33 |
| PPI vs placebo | 16 fewer per 1000 (from 8 fewer to 19 fewer) | 6 |
| Sucralfate vs placebo | 4 fewer per 1000 (from 13 fewer to 15 more) | 25 |
| PPI vs sucralfate | 12 fewer per 1000 (from 6 fewer to 15 fewer) | 8 |
| Pneumonia outcome | ||
|---|---|---|
| Comparison | RD per 1000 patients (95% CI) for ACR 6% in placebob | Number needed to harm |
| H2RA vs placebo | 11 more per 1000 (from 12 fewer to 42 more) | 9 |
| PPI vs H2RA | 19 more per 1000 (from 3 fewer to 48 more) | 5 |
| H2RA vs sucralfate | 17 more per 1000 (from 4 more to 32 more) | 5 |
| PPI vs placebo | 31 more per 1000 (from 3 fewer to 85 more) | 3 |
| Placebo vs sucralfate | 5 more per 1000 (from 15 fewer to 36 more) | 20 |
| PPI vs sucralfate | 36 more per 1000 (from 11 more to 70 more) | 3 |
RD risk difference, ACR assumed control event rate, H2RA histamine-2 receptor antagonists, PPI proton pump inhibitor, GI gastrointestinal
aThe median event rate of clinically important bleeding across all trials in placebo arm was 2.1%
bThe median event rate of pneumonia across all trials in placebo arm was 6%
【Strength・Limitation】
- Strength
・ネットワークメタアナライシスで結果を示せた
・PRISMに従った - Limitation
・肺炎の診断定義は微生物学的、放射線学的、臨床的基準で診断されるが、バリエーションがあり定義の不一致がある
・肺炎予防の戦略が研究により異なる。
・CDIの報告は１つしかない
・栄養管理の記載がない
【論文の結論】
中等との質のエビデンスとして、PPIが最も効果的なGIBを抑制する薬剤（Placeboと比較してARR1.6%）であったが、肺炎のリスクを上昇（ARI 3％）していた。
利益と害のバランスを考えるとSUPをルーチンに使用することに疑問符が打たれる。
- 飛躍していないか
していない
【批判的吟味】
＜内的妥当性＞
- 論文の組入基準、除外基準の記載がない
＜外的妥当性＞
- 年代の古いRCTも組み入れら得ている。
【Implication】
ネットワークメタアナライシスでも他の系統的レビュー+メタ解析と同様に、PPI＞H2RAでGIBを抑制するが、死亡に差はなく、PPIの使用で肺炎が増えるという結果であった。
注目すべきは、全死亡に関してPPIの使用での信頼区間はすべて対照群に好ましい結果であることと、CIBを抑制する代わりに、肺炎をより増やしいている可能性があることである。これだけみると利益と害のバランスは害に傾きそうである。PPIで利益がまさる集団と害が勝る集団がいて、Totalの結果として死亡には差はなくなっている可能性がある。このことからもSUPを行う患者はより限定的になるべきであると考えられるが、まだどの集団で利益があり害があるのかはわかっていない。今後のPEPTICとREVISE trialの結果で考えていくことになるだろう。少なくともルーチンのPPI処方はやめ、利益が上周りそうな集団でSUPを行っていくべきだ。【本文サイト】https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-5005-8【もっとひといき】作成中【引用】なし
このサイトの監修者
亀田総合病院
集中治療科部長 林 淑朗
【専門分野】
集中治療医学、麻酔科学
