亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 集中治療科【亀田ICUでちょっとひといき】

【論文】Toews I, George AT, Peter JV, Kirubakaran R, Fontes LES, Ezekiel JPB, Meerpohl JJ.
Interventions for preventing upper gastrointestinal bleeding in people admitted to intensive care units. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 4;6:CD008687. doi: 10.1002/14651858.CD008687.pub2. Review. PubMed PMID: 29862492.

【Reviewer】Ryohey Yamamoto

【Summary】

• ストレス潰瘍予防により上部消化管出血は予防されるが、全死亡はかわらない。

【Research Question】ICU患者における臨床的に重要なGI bleeding予防による利益と害はどのくらいか

【わかっていること】

• ショックやは敗血症、外傷によるストレスによりストレス潰瘍が生じる
• ダメージの度合いにより、潰瘍から出血が生じる
• ICU患者では上部消化管出血は疾患の重症度をあげ、死亡と関連する。
• しかしながらICU患者のストレス潰瘍は減少しており、すべての患者に予防が必要というわけではない。
• ストレス潰瘍予防はVAPの発症と関連するといわれている。

【わかっていないこと】

• SUPによる利益と害

【仮説/目的】SUPによる利益と害を明らかにすること
データベース：using relevant search terms: MEDLINE; Embase; the Cochrane Central Register of Controlled Trials; Latin American Caribbean Health Sciences Literature; and the Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Disease Group Specialised Register, as published in the Cochrane Library
検索後：本文参照。網羅的に検索されている。
英語以外の言語：あり
期間：23 August 2017までに出版された論文
PRISMAガイドライン：記載なし
事前プロトコル：あり

【対象】検索された論文のデザイン：randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs with participants of any age and gender admitted to ICUs for longer than 48 hours
組入基準：Level 2 or 3ICUに入室し48時間以上の患者
除外基準：消化管出血でICUに入室
評価者の数：4
質の評価：guidelines (Higgins 2011)

【主要評価項目】Clinically improtant GI bleeding：各著者が定義

【副次評価項目】全死亡、輸血、院内肺炎

【解析】感度解析の有無：あり、Funnel lot：あり、publicaton biasなさそう

【結果】121研究を組入して解析

• 何らかの介入　vs　プラセボないし予防なし
  GI bleeding: risk ratio (RR)　0.47, 95%confidence interval (CI) 0.39 to 0.57; moderate certainty of evidence
  全死亡：RR1.10
  輸血：RR0.63
• H2RA vs プラセボないし予防なし
  GI bleeding: 11%減少　95% CI -0.16 to -0.06; RR 0.50, 95% CI 0.36 to 0.70; 24 studies; 2149 participants; moderate certainty of evidence
• antacids vs プラセボないし予防なし
  GI bleeding: 9%減少 95%　CI -0.17 to -0.00; RR 0.49, 95% CI 0.25 to 0.99; eight studies; 774 participants; low certainty of evidence
• スクラルファート vs プラセボないし予防なし
  GI bleeding: 5%減少　95% CI -0.10 to -0.01; RR 0.53, 95% CI 0.32 to
  0.88; seven studies; 598 participants; moderate certainty of evidence
• PPI vs プラセボないし予防なし
  RR 0.63　(0.18 to 2.22) 237(3RCT) 有意差なし
• PPI vs H2RA
  ・GI bleeding RR 2.90, 95% CI 1.83 to 4.58; 18 studies; 1636 participants; low certainty of evidence
  ・H2RA:25/1000 PPI:73 of 1000 people (95% confidence interval 46 to 115 people
  ・院内肺炎：RR 1.02, 95% CI 0.77 to 1.35; 10 studies; 1256 participants; low certainty of evidence)

【論文の結論】
制酸薬、スクラルファート、H2RAはプラセボや予防なしよりも上部消化管出血の予防として効果的かもしれない。 質の低いエビデンスで潰瘍予防としてはH2RAよりPPIが優れているかもしれないがどちらのほうが害があるかはわからない。

• 飛躍していないか：いない

【Implication】
潰瘍予防薬により、上部消化管出血は抑制されるが、全死亡は変わらないというこれまでと同様の結果である。PPI≧H2RAかどうかはエビデンスの質が低くなんとも言えない。

【本文サイト】https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008687.pub2/full

【もっとひといき】ICU患者におけるストレス潰瘍予防の効果と安全性：ネットワークメタアナライシス【SR＋NMA】：https://www.kameda.com/pr/intensive_care_medicine/post_31.html

【引用】なし