亀田メディカルセンター　疼痛・緩和ケア科　「緩和ケア革命宣言」

SA500 Integrating palliative and oncology care: Where do we go from here?
スピーカーからのメッセージ：
腫瘍内科と緩和ケアは協働すべきだが、1人の医師が兼ねるべきではない！

いわゆる「Temelの論文」（Temel, et al. Early Palliative Care for Patients with Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818875）で一世を風靡したDr. Jennifer Temelによる、「腫瘍内科と緩和ケアは今後どのように共に歩むべきか」に関するエビデンスをふんだんにちりばめた提言でした。引用論文は20篇にのぼり、悪性腫瘍患者の早期からの緩和ケア→エンドオブライフケアについてはさしあたってこれらを押さえておけばよさそうです。有名人のセッションとあって、Temel先生が自己紹介をしただけで拍手がわき起こり、質疑応答も活発に行われました。
　

【早期からの緩和ケアにはunmet needsが未だ多い】

　身体・精神症状：特に全身症状の緩和
　コミュニケーション：予後とend-of-life careについて

【家族の負担】

患者家族の多くが抑うつ症状を、1/3が明らかなうつを呈している1),2)
　予後と治療の意図についての心配3)
　エンドオブライフケアの話合いが遅すぎるか全くない4)
がん患者のケアにおけるコミュニケーションの重要性
　よい理解がよい意思決定につながる5)
　がんケアにおけるコミュニケーションの重要性6)
　エンドオブライフ期に集中治療・侵襲的治療は必要か？7)
　侵襲的治療はよからぬ結果を招く6)
緩和ケアの役割
　症状緩和
　家族を治療の意思決定に参加させる
　病気、予後、エンドオブライフにどうするかの議論を行う
以上を、最高の癌治療を行っている最中から行う！！　

【早期緩和ケア介入についてのRCT】

電話で介入した研究（The Project ENABLE）
　ENABLE II：QOL、症状、うつのいずれも改善8)
　ENABL III：患者に加え家族も対象としている
直接介入した研究
　外来での介入
　　MGHモデル早期統合緩和ケア
　　　診断直後から死に至るまで毎月外来フォロー
　　　入院時には緩和ケアチームが介入
　　　結果
　　　　QOL、うつが改善9)
　　　　化学療法の適正使用とホスピスへのスムーズな移行10)
　　統合緩和ケアトライアル11)
　　　24週の結果でQOLが改善、うつが低下
　　症例数が最大の研究：カナダで実施12)
　病棟での介入
　　救急外来から介入を開始した研究13)
　　　12週目のQOLは改善
　　緩和ケアと造血幹細胞移植の統合14)
　　　症状ベースで介入
　　　QOL、うつ、不安、症状すべて改善
　

【介護者に対する介入】

　ENABLE III14),15),16)
　　介護者のQOLと気分、エンドオブライフケアの質が向上
　　集中的、持続的な直接的緩和ケアモデルが必要

【急速に変化する腫瘍内科臨床における緩和ケア】

免疫療法の様な新しい治療法には新しい副作用がある17)
　予後の延長
　病の軌跡の複雑化
死ぬことより、回復と悪化を繰り返すことがつらい18)
　お別れを言ってはまた生き返るのがつらい
【緩和ケア臨床は変化の時を迎えている】
身体症状はもはやあまり問題にならない
予後の不確かさがストレスにつながる時代である
　EGFR変異のある患者の医療施設利用とEOLケア19)
Overall survivalはもはやそれほど重要ではない

【コンサルタントから治療チームの一員へ】

効率的なコラボレーション20)
　腫瘍内科医：EOLに関する準備（DNARオーダーを含む）
　緩和ケア医：コーピングと家族ケア
　両方：症状マネジメント
統合ケアモデル11)
　症状緩和とストレスコーピングを等価値に置く
　患者・家族の疾患への理解が深まるようにする
緩和ケアを構成する要素20)
　エンドオブライフケア
　意思決定支援
肺がんでのトライアル11)
　意思決定支援とコーピングは緩和ケアに頼る

【統合緩和ケアモデルの利点と欠点】

利点
　コミュニケーションが深まる
　エンドオブライフケアが実現しやすい
　患者・家族・腫瘍内科チームと緩和ケア医の関係
欠点
　緩和ケア医の人数を増やさなければいけない

【これから、どうする？】

これからどうしていくかは純粋な臨床疑問である
　緩和ケア医の数が足りていないことが大きな問題
　治療医が専門外のことをやる場合もあるが、まれ
腫瘍内科と緩和ケアは協働すべきだが、1人が兼ねるべきではない！

【打ち明け話】

緩和ケア医の数が少ない問題については若干心配しています...

【会場からの質問や感想】

• 腫瘍内科のquality indicatorにはQOLやうつなどが含まれているか？
• 症状緩和を糸口としてラポール形成、ストレスコーピングやEOLのディスカッションへの統合を目指すが、主治医から見ると「俺の患者に変なこと言うな」になりがち
• 免疫療法を始めた場合、「いや、これは肺臓炎じゃなくて肺炎だよ･･･」と言われることが多い。腫瘍内科医は、新しい薬は「効くはずだ」と思って、無意識に続けたがっているのではないか？
• 腫瘍内科と緩和ケア科のintegrationも難しいが、緩和ケア医として病状が良くなったり悪くなったりする患者さんに向き合う自分を統合していくのが難しいと感じている。

---

1) Rhee YS, et al. Depression in family caregivers of cancer patients: the feeling of burden as a predictor of depression. J Clin Oncol. 2008 Dec 20;26(36):5890-5 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19029423
2) Nipp RD, et al. Factors associated with depression and anxiety symptoms in family caregivers of patients with incurable cancer. Ann Oncol. 2016 Aug;27(8):1607-12 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27177859
3) Weeks JC, et al. Patients' expectations about effects of chemotherapy for advanced cancer. N Engl J Med. 2012 Oct 25;367(17):1616-25 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23094723
4) Mack JW, et al. End-of-Life care discussions among patients with advanced cancer: a cohort study. Ann Intern Med. 2012 Feb 7;156(3):204-10. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22312140
5) Weeks JC, et al. Relationship between cancer patients' predictions of prognosis and their treatment preferences. JAMA. 1998 Jun 3;279(21):1709-14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9624023
6) Wright AA, et al. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008 Oct 8;300(14):1665-73. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18840840
7) Earle CC, et al. Aggressiveness of cancer care near the end of life: is it a quality-of-life issue? J Clin Oncol. 2008 Aug 10;26(23):3860-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18688053
8) Bakitas M, et al. Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA. 2009 Aug 19;302(7):741-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19690306
9) Temel JS, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010 Aug 19;363(8):733-42. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20818875
10) Greer JA, et al. Effect of early palliative care on chemotherapy use and end-of-life care in patients with metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2012 Feb 1;30(4):394-400. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22203758
11) Temel JS, et al. J Clin Oncol. In press.
12) Zimmermann C, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2014 May 17;383(9930):1721-30. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24559581
13) Grudzen CR, et al. Emergency Department-Initiated Palliative Care in Advanced Cancer: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2016 Jan 14. 　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26768772
14) El-Jawahri A, et al. Effect of Inpatient Palliative Care on Quality of Life 2 Weeks After Hematopoietic Stem Cell Transplantation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Nov 22;316(20):2094-2103. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27893130
15) Dionne-Odom JN, et al. Benefits of Early Versus Delayed Palliative Care to Informal Family Caregivers of Patients With Advanced Cancer: Outcomes From the ENABLE III Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 2015 May 1;33(13):1446-52. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25800762
16) El-Jawahri A. Early integrated palliative care to improve family caregivers (FC) outcomes for patients with gastrointestinal and lung cancer. ASCO 2016. J Clin Oncol 34, suppl;abstr 10131 http://meetinglibrary.asco.org/content/169392-176
17) Reck M, et al. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2016 Nov 10;375(19):1823-1833. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27718847
18) Shaw AT, et al. Resensitization to Crizotinib by the Lorlatinib ALK Resistance Mutation L1198F. N Engl J Med. 2016 Jan 7;374(1):54-61. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26698910
19) Ciemens EL, et al. An Evaluation of the Advanced Illness Management (AIM) Program: Increasing hospice utilization in San Francisco Bay area. J Palliat Med. 2006 Dec;9(6):1401-11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17187548
20) Yoong J, et al. Early palliative care in advanced lung cancer: a qualitative study. JAMA Intern Med. 2013 Feb 25;173(4):283-90. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23358690

（江川）