亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 集中治療科【亀田ICUでちょっとひといき】

【Article】
Lamontagne F, Day AG, Meade MO, et al. Pooled analysis of higher versus lower blood pressure targets for vasopressor therapy septic and vasodilatory shock. Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):12-21. PMID: 29260272.

【Reviewer】Ryohey Yamamoto

【目的】ガイドラインではショックの血圧ターゲットとしてMAP65mmHgが推奨されているが、慢性高血圧、動脈硬化がある患者では高めが良いという報告もある。IPD-meta-analysisによりMAPのターゲットは高めが良いのか低めが良いのかを検証する
P：成人のショック患者
E：昇圧剤で高いMAPを保つこと
C：昇圧剤で低いMAPを保つこと
O：28日死亡

【デザイン】IPDメタ解析

【検索方法】
データベース：MEDLINE (from 1946 to November 2017), EMBASE (from 1980 to November 2017)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (from 2005 to 2017)、ATS、SCCM、ESICM、ISICEMの学会抄録
検索後： 134_2017_5016_MOESM1_ESM.docx
英語以外の言語：あり
期間：〜2017.11
PRISMAガイドライン：従う
PROSPERO：事前登録あり　April 8, 2016 CRD42016037482

【対象】
検索された論文のデザイン：RCT、クロスオーバーを除く、
組入基準：ショック患者で高いMAPと低いMAPを比較したRCT
除外基準：クロスオーバーデザイン、慣例的できない昇圧剤、介入時間が24時間未満

【評価】
組入者： 二人の独立した評価者が評価
Risk Of Bias評価：コクランに従う

【N】894

【主要評価項目】28日死亡

【副次評価項目】90日死亡と臓器障害の複合
5日以内の不整脈、MI、四肢・腸管虚血、出血
輸液量
NOAの投与量

【解析】
感度解析：あり

【結果】
8343の文献があり、57の文献をレビューし組入RCTは2つであった。1つ進行中の研究があった。
主要評価項目：28日死亡：36% vs 33％ OR 1.15 (95% CI 0.87-1.52).　
年齢、院内死亡、うっ血性心不全、慢性高血圧で調整しても有意差なしadjusted OR = 1.19, 95% CI 0.88-1.62, p = 0.26
副次評価項目：90日死亡　43％ vs 41% OR = 1.10, 95% CI 0.84-1.44, p = 0.47
サブグループ解析

副作用：不整脈が増える

【結論】
高めでも低めでも28日死亡に差はないが、6時間以上昇圧剤を使用した患者でMAP≦65mmHgを目標とすると死亡が上昇するかもしれない。

【Implication】
IPDを利用したMAでは高いMAPでは効果はなさそう。対象患者はどちらの研究も敗血症が対象である。高めMAPは臓器還流を保つことで生理学的メリットが期待され、SEPSISPAMでは高血圧患者でのメリットが報告されたが、IPDメタ解析ではその効果は見られなかった。不整脈や負のアウトカム（死亡）が増える可能性を考えると患者全体としても推奨されない。またOVATION研究では高齢者のサブグループで高いMAP群で死亡率上昇が報告されており、基本的には65mmHgを目指すのが良いだろう。
話は別だがEBMの大家のGuyatt GHってこういうところにちょいちょい出てくるなあ。

【本文サイト】https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00134-017-5016-5