亀田総合病院 感染症内科

KINDセミナー2023.6.18で頂いたアンケートの質問の回答です。

皮膚軟部組織感染症Q＆A

Q1. この度は貴重なお時間頂きありがとうございました。 壊死性筋膜炎には特に気をつけるべきということを念頭に置いて今後診療していきたいと思ってます。 お話の中で皮膚のスワブ培養はルーチンに推奨されないというご指摘があったかと思いますが、褥瘡に関しても同じような印象を持っても良いのでしょうか。現状当院では褥瘡や皮膚炎に対してスワブ培養したりしなかったりと明確な決まりがない状態なのでご教授いただけると幸いです。 宜しくお願い致します。
A1. 基本的には褥瘡感染も皮膚軟部組織感染なので、通常スワブ培養は推奨されません。褥瘡表面のスワブ培養は、感染ではなく褥瘡の定着菌を反映していることが多いからです。起因菌の同定には、褥瘡の深部から出る膿を針を外したシリンジで吸引して採取することが最も効果的です。シリンジで吸引する程の膿がない場合は表層の壊死組織などを除去したのちに深部の膿をスワブで採取することもやむを得ないとしています。嫌気性菌の培養が必要なので、いずれの場合も嫌気培養を提出することが重要です。嫌気培養の提出をスワブで行う場合は耳鼻科用のスワブが適しています。深部検体を提出することが最も重要です。また、発熱など全身症状があれば血液培養も有用です。

感染性心内膜炎Q＆A

Q1. 人工弁でMRSAが疑われる陽性球菌の時はDAPを使用して貰っているのですが、MRSAと判明してから、VCMから DAPへの変更の方が良いのでしょうか、それともDAPではなく初めからVCMで治療の方が良いのでしょうか？教えて頂けると有り難いです。
A1. 人工弁がある患者に血液培養からブドウ球菌を想定するグラム陽性球菌が発育し、特にMRSAを想定する場合、初期治療としてダプトマイシンで開始しているという状況でしょうか。MRSA菌血症、またMRSAによる人工弁心内膜炎＋菌血症、このどちらで状況でもダプトマイシンがバンコマイシンより治療効果が高いというエビデンスはないため、当院では基本的には最初からバンコマイシンでの治療を行っています。バンコマイシン以外の抗MRSA薬が第一選択となる状況は非常に限られています。MRSAのVCMのMICが高い（MICが2以上）と判明した状況で、治療経過が悪い場合には、ダプトマイシンでの治療が検討されます。しかし日本には非常に少ないため、MRSAを想定しているだけの段階から、ダプトマイシンでの治療開始を検討する必要性は低いと考えます。

Q2. 感染性心内膜炎について漠然とした国試の知識しかなかったので実際どのような症例があるのか今回の講義で学べたと思います。 当院では現状ＥＲでグラム染色ができる設備がなく、血液内にGram陽性の菌がいるかどうか判断することができません。 もし、IEに特徴的な心電図所見などGram染色以外でなにかIEを疑うのか？
A2. 救急外来をはじめとする日常診療において、感染性心内膜炎を疑う方法はないでしょうか？という質問でしょうか。まずは病歴です。経過が亜急性(週とか月の単位)で感染巣が明らかでない発熱患者は他の疾患が確定しない限り感染性心内膜炎を疑います。レクチャー中に「IEを疑う状況」のスライドでも述べましたが、菌血症が判明していない段階でも「focus不明の発熱、発熱＋多発脳梗塞、多発膿瘍、椎体炎、腸腰筋膿瘍」などの患者を診察したときには、もしかしてIEでは？と考えます。身体所見では、眼瞼結膜や口腔粘膜の点状出血、指の点状出血 Janeway lesionなど診た際には、IEを考えます。
IEに特徴的な心電図変化というものはありません。心電図でスクリーニングすることはできません。IEによる合併症で起こる心電図変化を捉えることはできるかと思います。例えば、大動脈弁IEから弁輪部膿瘍を形成し、房室ブロックを発症することがあります。それを心電図で確認することはできると思います。ただ、所見1つで診断に至るものではありませんので、病歴、身体所見、また他の画像検査などと合わせて考えることが大切と考えます。原因の明らかでない発熱患者の鑑別として常にIEを意識して血液培養を2セット提出しておくことが重要です。

結核Q＆A

Q1. 胃瘻や経鼻胃管もないターミナルの患者さんで、内服による誤嚥のリスクがある場合どうすべきでしょうか？
A1. 講義の中でも触れた通り海外では結核は若者の病気ですが、日本では高齢者で新規登録の結核患者さんが多いためこのようなケースもありえるでしょう。
こういったケースの場合、まず治療を行うかどうかを検討します。入院中のターミナルの患者さんで、活動性結核があり排菌しているのであれば公衆衛生的観点から治療せざるを得ない場合があると思われますが、逆に排菌していなければそもそも治療するかどうかを議論する必要があります。治療するのであれば注射製剤での投与は選択肢に上がりますが、標準治療からは外れるため、やはり胃管の挿入などを検討するのがリーズナブルと考えます。治療方針決定に困る場合は結核治療の専門機関に相談することが望ましいと考えます。