亀田総合病院 感染症内科

発熱性好中球減少症の講義で、G-CSFについてのご質問が多かったため、簡単にまとめてみました。参考になれば幸いです。

質問： G-CSFの適応は？
※詳細は、各種ガイドラインをご参照ください^1-4)。

・1次予防、2次予防、治療的投与、の3つに分けて考えます。

（1）1次予防：治療1コース目にG-CSFを予防的に使用
・まずFN発症リスクを検討する^{1, 3, 4)}
　20%以上：high risk
　10-20%：intermediate risk
　10%未満：low risk
・悪性腫瘍、化学療法レジメン、患者要因を評価する⁴⁾
　※確立したアルゴリズムがある訳ではない、最終的には個別に検討する⁴⁾
　※化学療法レジメンからrisk評価するのが現実的
（各レジメンのFN発症頻度は、文献3と4参照）
・FNの予測リスクが20%以上の患者
　→1次予防のG-CSF投与を推奨^1-4)
　効果1-4)：FN減少、full doseの化学療法が可能になる
　　　　　　入院が減少する可能性がある
　　　　　　死亡率が低下する可能性がある
・FNの予測リスクが10%未満の患者
　→1次予防のG-CSF投与は推奨しない^1-4)
・FNの予測リスクが10-20%の場合
　→以下の状況で1次予防のG-CSF投与を考慮^{3, 4)}
　65歳以上³⁾
　65歳以上でfull doseの化学療法を行っている⁴⁾
　癌薬物療法歴、放射線治療歴
　持続する好中球減少症
　骨髄浸潤、最近の手術
　黄疸（総ビリルビン＞2mg/dL）
　腎機能低下（CCr＜50）

（2）2次予防
・ASCOガイドラインは、化学療法前コースでFNを発症した患者に同じdoseで次のコースも治療する場合、2次予防を推奨²⁾。2次予防を行わずに、抗癌薬の投与量減量や1サイクルの期間の延長で対応してもよいかもしれない²⁾。
・NCCNガイドラインでは、化学療法前コースでFN発症した場合、dose-limiting neutropenic eventが起こった場合（次のコースの投与量に影響を及ぼすような、高度の好中球減少または長期間の好中球減少が起こった場合）で、同じdoseとscheduleで治療を行う場合に、2次予防を推奨（本文はhigh-risk groupとみなすと記載があるため、「推奨recommend」のはずだが、表には「考慮consider」と記載されている⁴⁾）。

（3）治療的投与
・FN発症者への投与は一般的には推奨されない^1-3)
・予防的にG-CSFが投与されている場合は、そのまま継続
・予防的にG-CSFが投与されておらず、感染関連の合併症のリスクが高い場合は考慮^2-4)
　sepsis syndrome（敗血症、多臓器障害multi-organ dysfunction）
　好中球100 /μL未満
　好中球減少期間が10日より長いと予想される
　65歳超える
　コントロール不良の原疾患
　肺炎やその他の臨床的に診断された感染症
　侵襲性真菌感染症
　発熱時に入院した場合
　FNの既往がある
・効果^1-4)：
　解熱が早まる
　抗菌薬投与期間を短縮
　入院期間の短縮
　好中球の回復が早まる
　しかし死亡率は改善しない

（4）投与方法^{2, 4)}
・予防の場合
　フィルグラスチム
　　抗癌薬投与後1-4日以内に開始
　　好中球2000-3000 /μL or 正常値に回復するまで
　ジーラスタ®
　　抗癌薬投与後1-3日に投与（翌日が最適）
・治療の場合
　フィルグラスチム：好中球がほぼ正常になるまで

参考文献
1) Clin Infect Dis 2011;52:e56-93
2) J Clin Oncol 2015;33:3199-3212
3) 日本臨床腫瘍学会編：発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドライン 改訂第2版, 南江堂, 2017
4) NCCN clinical practice guideline in oncology: Myeloid Growth Factors. (Version 1.2017)