亀田総合病院 感染症内科

「第3回亀田感染症セミナーin東京」で頂いた質問への回答です。たくさんの質問をありがとうございます。

講義6：胆道系感染症

Q1：PTGBDを施行した場合のチューブ留置期間、抜去のタイミング
A1：基本的にPTGBDは手術までの繋ぎと考える。手術が終了すれば抜去する。poor PSのためにPTGBDチューブを挿入しているが手術ができないという稀な場合はあり得るが、抜去タイミングに際して決まったものはない。一般に、抗菌薬治療が終了し感染が沈静化してから慎重に抜去する（食事摂取まで見る場合もある）。手術をしない場合の胆嚢炎の再発率は高い（2-4割）ので注意する。

Q2：高齢男性のADLが悪い方で、繰り返す無石性胆嚢炎の場合、手術しなければならないか？
A2：無石性胆嚢炎の対応は結石性と同じであり、できれば手術が望ましい。無石性胆嚢炎は、手術や外傷、他の感染症で起こることが多いので、そのような状況でない場合には、胆泥などがないか画像検査で確認した方が良い。

Q3：重症例でMEPMだけでは腸球菌のカバーはずれるのでは？
A3：TG18ではgrade IIIでVCM追加を考慮（推奨）と記載されているが、一般に「足が早い」のはグラム陰性桿菌であり、カテコラミンが大量に必要になるようなshockでなければ腸球菌のカバーはせずに培養結果を待つ余裕があることが多い。また重症であれば、まずは緊急で胆道ドレナージ行うことが最優先であり、ドレナージにより臨床的に安定し培養結果を待つ余裕ができることがある。

Q4：胆嚢ドレナージのタイミングは？重症で胆嚢ドレナージ無効の場合の手術タイミングは？
A4：基本的に重症ならすぐに胆嚢ドレナージを行うべき。胆嚢ドレナージが無効の場合は、その理由を検討する（チューブの閉塞などなら追加ドレナージ、穿孔しているなら緊急手術）。

Q5：胆管炎疑いの場合、単純CTで膿瘍や腫瘤（閉塞機転）など認めない場合造影いる？
A5：単純に比べて、造影の情報量はとても多い。膿瘍や腫瘤、胆道系の異常、膵炎の存在は造影しないとわからないので、できる限り造影を行う方が良い。

Q6：CTなどの画像検査で成因を同定できない場合、急性期でもERCPをするべきか？
A6：臨床経過、血液検査、診察所見などでなお胆管炎が疑わしく、状態が改善していない場合には、ERCPを行う方が良い。ただし、経過が良好で胆汁鬱滞所見が改善してしまった場合には結石のpassingかもしれないので、それでもERCPを行うかは患者背景も加味してcase by caseで判断する。