免疫不全患者におけるニューモシスチス肺炎（PjP）は、しばしば重篤な呼吸不全をきたし集中治療を要します。その際の最適な呼吸管理法は確立されていません。このフランスの多施設共同後方視的研究では、ICUに入室したPjP患者において、初期呼吸管理として高流量鼻カニューラ（HFNC）を用いた場合、標準酸素療法や非侵襲的陽圧換気（NIV）と比較して挿管率が有意に低いことが示されました。傾向スコアで調整後も、HFNCは挿管に対する独立した保護因子でした。一方で、90日生存率には差がなかった点は重要です。観察研究の限界はありますが、びまん性肺炎に対するNIVのリスクを考慮すると、重症PjPの初期対応としてHFNCを積極的に選択することを支持する重要なデータと言えるでしょう。

背景：
ニューモシスチス・イロベチ肺炎（PjP）は、免疫不全患者における急性呼吸不全の原因として増加しており、しばしば集中治療室（ICU）への入室を必要とします。しかし、最適な換気戦略は依然として不明です。

研究デザイン：
本研究では、PjP患者の大規模多施設共同コホートであるPRONOCYSTIS研究の付随分析を実施しました。ICUに入室した患者を、初期の呼吸管理法（高流量鼻カニューラ（HFNC）、標準酸素療法（SO）、または非侵襲的換気（NIV））に応じて比較しました。潜在的な交絡因子を考慮するため、傾向スコア調整（逆確率重み付け法、IPTW分析）を実施しました。主要評価項目は挿管率でした。また、生存に関連する変数を評価するために、単変量および多変量Cox回帰分析も使用しました。

結果：
研究期間中に248人のPjP患者が本分析に含まれました。そのうち70人がHFNCで治療され、118人と60人がそれぞれSOとNIVで治療されました。HFNC群の患者は、NIV群（45.0%）およびSO群（55.4%）と比較して挿管率が低下しました（28.6%、p=0.003）。IPTWを用いて呼吸管理が挿管に与える影響を評価したところ、HFNCは独立した保護因子であり続けました（重み付けハザード比（HR）0.41、95%信頼区間（CI）0.24–0.69、p<0.001）。一方、NIVは挿管と関連していませんでした（HR 0.62、95%CI 0.37–1.02、p=0.056）。調整済み生存分析により、長期コルチコステロイド治療（調整後HR 4.03、95%CI 2.01–8.08、p<0.001）、固形がん（調整後HR 3.37、95%CI 1.45–7.86、p=0.005）、およびSOFAスコア（調整後HR 1.24、95%CI 1.15–1.35、p<0.001）が死亡の独立した予測因子であることがわかりました。初期の呼吸補助は、Cox多変量分析でもIPTW分析でも生存率とは関連していませんでした。

結論：
重症PjP患者を対象としたこの多施設共同観察研究において、酸素化戦略は90日生存率と関連していませんでしたが、HFNCによる補助はより低い挿管率と関連しているようでした。重症PjP患者の呼吸管理をさらに洗練させるためには、今後の前向き研究が待たれます。