関節リウマチ（RA）患者への肺炎球菌ワクチン接種は重要ですが、メトトレキサート（MTX）がその効果を減弱させることは臨床上の課題でした。本研究は、MTX開始をわずか1ヶ月遅らせるだけで、13価肺炎球菌ワクチン（PCV13）の免疫応答が有意に改善し、しかもRAの疾患活動性には悪影響を及ぼさなかったことを示したRCTです。この結果は、新規にRAと診断されMTXを開始する患者さんに対するワクチン接種のタイミングについて、明確な指針を与えてくれます。治療開始前にワクチン接種を完了させるというアプローチを支持する、非常に実用的なエビデンスと言えるでしょう。今後はより価数の多いワクチンでの検証が期待されます。

背景：
関節リウマチ（RA）患者には肺炎球菌ワクチン接種が推奨されています。RAに対する免疫抑制療法はワクチン効果を妨げるため、免疫抑制薬の開始前にワクチンを接種すべきです。我々は、メトトレキサート（MTX）開始前または同時に13価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV13）を接種したRA患者の液性免疫応答を比較することを目的としました。

研究デザイン：
フランスの26のリウマチ科で実施された、多施設共同非盲検ランダム化試験です。活動性RAを有し、疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）ナイーブで、過去3ヶ月間にMTXやレフルノミドの使用がなく、肺炎球菌ワクチン未接種の成人患者を対象としました。患者はランダム化時にPCV13を接種後、MTXをPCV13と同時に開始する群（即時群）、またはPCV13接種の1ヶ月後に開始する群（遅延群）にランダムに割り付けられました（1:1）。2ヶ月後、両群の患者は23価肺炎球菌多糖体ワクチンを接種しました。液性免疫応答、疾患活動性、有害事象などをベースライン、1、3、6、12ヶ月後に評価しました。主要評価項目は1ヶ月時点でのレスポンダー率（5つの標的血清型のうち少なくとも3つに対する陽性応答）としました。

結果：
249名の患者が解析対象となりました（遅延群126名、即時群123名）。1ヶ月後のレスポンダー率は、IgG濃度（相対リスク 1.46 [95% CI 1.10-1.92]; p=0.02）およびオプソニン化貪食アッセイ活性（相対リスク 1.65 [1.25-2.19]; p=0.01）のいずれにおいても、遅延群が即時群より有意に高値でした。12ヶ月時点でも、13血清型のうち8つで抗体機能活性が遅延群で有意に高いままでした。RAの疾患活動性スコアおよび有害事象の発生頻度は、追跡期間を通じて両群で同等でした。

結論：
早期関節リウマチ患者において、MTX開始の1ヶ月前にPCV13ワクチンを接種することで、1年間の追跡期間中の疾患コントロールに有意な影響を与えることなく、免疫学的応答の改善が可能でした。今後の課題は、これらの結果をPCV20やPCV21で確認し、追加免疫の最適な時期を評価することです。