ニューモシスチス肺炎（PCP）の院内クラスター発生は、特に固形臓器移植（SOT）患者において大きな問題です。本研究は、その背景にあるメカニズムの一端を解明する重要な報告です。拒絶反応予防に用いられるミコフェノール酸（MPA）に曝露されたSOT患者では、MPAの標的遺伝子（impdh）に変異を持つ特定のP.1 jirovecii株の感染率が著しく高いこと（69% vs 0%）が示されました。これは、MPAが特定の"耐性"ニューモシスチス株を選択し、その株が患者集団内で維持・循環している可能性を示唆します。薬剤による選択圧という視点は、PCPの感染対策や予防戦略を再考する上で極めて重要と言えるでしょう。

背景：
固形臓器移植（SOT）レシピエントが関与するニューモシスチス肺炎（PCP）の症例クラスターが世界的に報告されています。2SOTレシピエントの拒絶反応予防に用いられる免疫抑制剤ミコフェノール酸は、イノシン5'-一リン酸デヒドロゲナーゼ（IMPDH）タンパク質を標的としており、Pneumocystis jiroveciiに選択圧をかけていると仮説が立てられています。本研究は、SOTレシピエントがimpdh遺伝子に変異を持つP.3 jiroveciiを保有し、特定のP. jirovecii株に感染しているという仮説を検証することを目的としました。

研究デザイン：
フランスとスイスの27の医療センターにおける後ろ向き多施設横断研究です。PCPと診断されたSOTレシピエントと、ミコフェノール酸への曝露がない非SOTレシピエント（対照群）を対象としました。保存されていたP. jirovecii検体について、impdh遺伝子解析を含む多座配列タイピング法を用いて特性を評価しました。主要評価項目は、impdh遺伝子におけるG1020A（Ala261Thr）変異の検出としました。多変量ロジスティック回帰分析を用いて、この変異とミコフェノール酸曝露、PCPクラスターへの関与などとの関連を評価しました。

結果：
SOTレシピエント58名（うち44名がミコフェノール酸治療中）と非SOTレシピエント59名（対照群）が登録されました。G1020A（Ala261Thr）変異は、SOTレシピエントの40名（68.9%）の検体から検出されましたが（うち37名がミコフェノール酸治療中）、対照群からは検出されませんでした。多変量解析では、この変異はPCP診断時のミコフェノール酸曝露（調整オッズ比 73.61、95% CI 17.41-455.70; p<0.0001）およびPCP症例クラスターへの関与（調整オッズ比 12.77、95% CI 1.58-171.90; p=0.029）と強く関連していました。これらの変異に関連する特定の遺伝子型はSOTレシピエントでのみ検出されました。

結論：
本研究のSOTレシピエントは、主にimpdh遺伝子に変異を持つ特定のP. jirovecii株に感染していました。これらの変異は他の真菌でミコフェノール酸耐性との関連が知られており、選択的優位性を与える可能性があります。ミコフェノール酸による選択圧が、この患者集団内でのこれらのP.4 jirovecii株の維持と循環、ひいてはPCP症例クラスターへの関与を説明する可能性があります。