本研究は敗血症患者における抗菌薬投与順序という臨床的に極めて重要な問題に取り組んだ価値ある検討です。β-ラクタム薬を先行投与した場合、バンコマイシン先行と比較して院内死亡のリスクが約11%低下するという結果は注目に値します。特に、β-ラクタム薬はグラム陰性菌にも有効であり、敗血症の初期治療において広域スペクトラムをカバーする重要性を示唆しています。実臨床においてはバンコマイシン投与が先行しがちな皮膚・軟部組織感染の症例でも、同様の傾向が見られる点は重要です。観察研究の限界はありますが、β-ラクタム薬先行投与を支持するエビデンスとして日常診療に反映すべき知見と言えます。

背景：
敗血症管理において抗菌薬の適時投与は重要ですが、両薬剤を処方された患者においてβ-ラクタム薬を先に投与するかバンコマイシンを先に投与するかの影響に関するデータは限られています。

研究デザイン：
2015年から2022年までの間に、疑い敗血症（血液培養採取、抗菌薬投与、および臓器機能障害あり）で米国の5つの病院に入院し、到着後24時間以内にバンコマイシンと広域スペクトラムβ-ラクタム薬で治療されたすべての成人を後ろ向きに分析しました。β-ラクタム薬先行戦略とバンコマイシン先行戦略と院内死亡率との関連を、潜在的な交絡因子を調整するために逆確率重み付け（IPW）を用いて推定しました。

結果：
疑い敗血症患者25,391人のうち、21,449人（84.4％）がβ-ラクタム薬を先に投与され、3,942人（15.6％）がバンコマイシンを先に投与されました。β-ラクタム薬先行群と比較して、バンコマイシンを先に投与された患者は重症度が低い傾向があり、皮膚・筋骨格系感染症が多く（20.0％対7.8％）、救急部到着からβ-ラクタム薬投与までの時間が中央値で3.5時間遅くなっていました。IPW分析では、β-ラクタム薬先行戦略は死亡率の低下と関連していました（調整オッズ比[aOR]：0.89；95％CI：0.80-0.99）。IPWではなく傾向スコアマッチングを使用した感度分析（aOR：0.94；95％CI：0.82-1.07）および血液培養陽性患者、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌培養陽性患者、抗緑膿菌β-ラクタム薬を投与された患者のサブグループでは、推定値は同様の方向性を示しましたが有意ではありませんでした。

結論：
バンコマイシンとβ-ラクタム薬治療を処方された疑い敗血症患者において、バンコマイシン投与前のβ-ラクタム薬投与は院内死亡率のわずかな減少と関連していました。これらの知見は、敗血症患者の大部分においてβ-ラクタム薬治療を優先することを支持していますが、観察分析における残留交絡のリスクを考慮すると、ランダム化試験での確認が必要です。