亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第８回
2018/08/22
岡田唯男

１　タイトル

「医師のコミュニケーションスキルを多様な視点から評価する」
Jenni Burt, et al.
The Evaluation of Physicians' Communication Skills From Multiple Perspectives
doi: 10.1370/afm.2241Ann Fam Med July/August 2018 vol. 16 no. 4 330-337
http://www.annfammed.org/content/16/4/330
カテゴリー　research journal club
キーワード　医師患者関係性　ヘルスケア調査　ヘルスケアの質　患者満足度　患者経験　医師患者コミュニケーション　ヘルスケアの質測定

２　背景・目的・仮説

●背景
　コミュニケーションの質とアウトカムにリンクする（３−１１）
　国際的に医師のコミュニケーションスキルの評価は医療の質改善活動の一環として標準的なものになってきている（１２−１４）
　英国医師は免許更新の条件として３６０度評価が必要（２１）
　患者質問紙票の信頼性妥当性についての研究は多い（２３−２８）
　それにもかかわらず医師は患者質問紙票をどのぐらい信用するか、結果を利用するかなどについて疑念を抱いている（２９−３１）
　医師は自分自身を患者評価や同僚評価よりも低めに評価することが知られている（３２−３３）
　実際に医師の自己能力判断は患者評価とずれる（患者は好意的に評価するため）（３４−３７）
　自己評価と他者評価のズレの大きさは、最も能力の低い医師ほど顕著（医師に限らない）（34,38,39）
　これまでの患者質問紙票の信頼性妥当性についての研究は複数の診察のデータをまとめてに評価したものである（18,19）

●今回の研究
　医師の自己評価、患者評価、他者評価を個別の診療ごとに比較し乖離がどこから来ているか探ることが目的
１）コミュニケーションの標準基準を満たした診療とそうでない診療を区別する
２）患者経験（満足度）が高い診療とそうでない診療を区別する
ことはより重要である
　メインの研究（４２）の一部として実施

３　方法　研究デザイン

●方法
　英国の家庭医診療所
●対象
１）１名以上の家庭医が最低週２日直接患者診療をしている
２）２００９−２０１０の国勢GP患者調査によりコミュニケーションスコアが（患者属性（年齢、性別、人種、自己健康評価、剥奪レベルの指標で調整しても）平均よりも低い４分位にいる診療所
　コミュニケーションについての患者経験の悪いものと良いものの違いについての理解を深めるための研究の一部として実施（４１）
　英国の患者調査ではコミュニケーションに関するスコアの９４％が良いかとても良いの評価のため、意図的にスコアの低い診療所をピックアップした　（どうやって同意をとった？）
　１３の診療所が確保されるまでリクルートを継続（一部は以前の研究に参加していた（４０））

●患者リクルート
　データ収集２０１２．８−２０１４.７
　各診療所から医師１−２名
　診療を録画するため、リサーチチームが診療所に滞在し、対象の医師の予約に来た成人患者に個別にパンフレットを渡し同意を取得

●患者評価と医師の自己評価
　患者は診療の直後に７項目の質問(table 1）と患者属性について回答
　医師も同じ７項目の質問を記載
　それぞれをNRS０−１００に換算　４項目以上の有効回答がある場合　平均を算出して有効データとして採用

●訓練された評価者の他者評価
　客観評価に訓練され、経験を積んだ評価者（全員家庭医）が前もって抜粋された５６の診療録画を評価
　抜粋基準はコミュニケーションの患者評価がなるべく幅広いものになるように（恣意性？）
　信頼性を上げるために、ひとつの診療録画を４人（！）の評価者が前記と同じ７項目評価表と、Global Consultation Rating Scale（４４）を用いて評価　今回は７項目評価表を使用
４人の評価順序は乱数表で、４人の評価者の平均を使用

●統計解析
　相関係数を計算
　患者と医師評価の同一医師内相関を見るためにmixed linear regression with a random effect (intercept)を使用（医師によって、自己評価の甘い人と辛い人がいるため、同一の医師の中での患者と医師評価の相関の有無を評価）（まずは患者評価のみのa single fixed effectで、その後患者属性で調整）、その後医師属性を考慮して評価
　標準化回帰係数（Standardized regression coefficients）β　を報告
　これは相関係数と基本同じ
　正規分布仮説に対する懸念から５００サンプルについて医師ごとのクラスターに対しに実施

４　結果

●結果
　９０８の診療（４５名の医師）
　１６７が対象外（小児など）
　残りのうち５２９が質問紙を記入（71.4%の回答率）
　うち２６はデータ不足により除外　（最終的に５０３データ）
　Table2 患者属性

　外部評価者による評価のための抜粋された診療５６のうち５５がデータが利用可能
　４人の評価者間相関は強くSpeaman相関係数は0.54-0.67 （p<0.001)で信頼可能

●医師の自己評価と患者評価の相関
　Fig1　分布が異なる（医師の自己評価が低め）医師はほぼ左右対称、患者は偏っている(skewed）
　Fig２　相関(scatter plot）　（医師は５０未満にはほとんど評価しない、患者は偏っている）　そして相関が見られない！
　table 3　相関なし

●医師、患者、評価者比較
　患者スコアの分布が二峰性なのは意図的にサンプリングしたから
　外部評価者の分布の幅は医師自身より広い
　Fig 3　それぞれの相関のscatter plot　医師と患者、医師と評価者は相関なし（P=0.91, 0.69）
　患者と評価者は相関（有意差ギリギリP=　0.42）

５　考察

●議論
　医師の自己評価は使えないのでは？
　外部評価者は患者視点（医師がやっても）
　患者評価は悪い評価が出づらい可能性（４７）
　患者評価を他者評価で代用は可能かもしれない

●限界
　意図的なサンプリング
　直後の評価のため時間による制限（診療の合間）
　social desirability bias
　白人患者が多い

６　参考

●GP患者調査(GP patient survey）
　https://www.gp-patient.co.uk/Files/Questionnaire2018.pdf
　６３問　
　YOUR LOCAL GP SERVICES　１−１０
　MAKING AN APPOINTMENT　１１−２２
　YOUR LAST APPOINTMENT　２３−３０　←　ここにコミュニケーションの質問
　OVERALL EXPERIENCE　３１
　YOUR HEALTH　３２−４３
　WHEN YOUR GP PRACTICE IS CLOSED　４４−４８
　NHS DENTISTRY　４９−５３
　SOME QUESTIONS ABOUT YOU　５４−６３

●Global Consultation Rating Scale　（４４）
　Calgary-Cambridgeモデルから作成
　https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436536/bin/11-77-60-app1.pdf

●RAND Corporation

日本でもスケールが必要