PRONECMO
【論文タイトル】
Prone Positioning During Extracorporeal Membrane Oxygenation in Patients With Severe ARDS: The PRONECMO Randomized Clinical Trial
【Reviewer】
Fukuda Naoya, Yamamoto Taihei
【Summary】
フランス国内の14施設で実施された非盲検のRCT。VV-ECMO導入下の重症ARDS患者において、腹臥位療法は仰臥位と比較してECMO離脱までの期間を有意に短縮させなかった。
【Research Question】
VV-ECMO導入下の重症ARDS患者において、腹臥位は仰臥位と比較してECMO離脱までの期間を短縮するか？
【わかっていること】
- 過去のRCTでARDS患者において1日16時間以上の腹臥位療法は90日死亡率を有意に減少させた。
- 腹臥位はdependent lungとnondependent lung間のガス・組織比をより均一にして換気血流ミスマッチを改善させることと、肺にかかるストレスを軽減することでVILI: ventilator-induced lung injuryを減少させる可能性がある
【わかっていないこと】
- ECMO中の腹臥位を支持するエビデンスは限られており、腹臥位を使用した場合にECMO離脱が促進されるという後ろ向き研究やメタアナリシスに留まる。
【仮説/目的】
VV-ECMO導入下の重症ARDS患者において、腹臥位は仰臥位と比較してECMO離脱までの期間を短縮する
【PICO】
P
Inclusion criteria
- VV-ECMOを開始するかは診療チームの判断
- EOLIA trialのinclusion criteriaが推奨された
- 成人で、侵襲的人工呼吸管理を受けており、VV-ECMO導入48時間以内の患者
Exclusion criteria
- 18歳未満または75歳以上
- 妊娠中または授乳中
- 48時間以上前からVV-ECMOが導入されている
- 末期の慢性肺疾患がある
- 腹部手術後のARDS
- SAPSⅡscore>=90
- 肺移植後
- 肺機能回復の見込めない重症ARDS
- 腹臥位の禁忌がある
I
ECMO中の腹臥位療法
C
仰臥位でのECMO管理
O
【主要評価項目】
- 割りつけ後（≒ECMO導入後）60日以内にECMO離脱率
「ECMO離脱」の定義：離脱後30日間患者がECMO再導入または肺移植なしで生存している
【副次評価項目】
Efficacy Endpoints
- 90日間の全死因死亡率
- 7日以内に肺コンプライアンスが30mL/cmH2Oを超えるまでの時間
- 心不全・腎不全のない生存日数（SOFAscoreで0-1点）
- VAP発生率
- ECMOおよび機械的人工呼吸なしで過ごした日数（死亡は0日とする）
- ICU入室期間、入院期間
- 60日および90日追跡時のVA-ECMO導入
Safety Endpoints
- 意図しないデバイス抜去
- 意図しない抜管
- 手技中の喀血
- 手技中の心停止
【期間】
2021/3/3-2021/12/7
【場所】
VV-ECMOの使用経験が豊富でECMO中に腹臥位にすることが可能なフランスの14施設
【デザイン】
非盲検無作為化比較試験
- 事前プロトコルの有無：有
- ランダム化の方法：最初の20人をランダム化したのち、ECMO前の腹臥位の有無・肺コンプライアンス（20未満or20以上）・COVID-19の有無おける層別ランダム化、コンピュータベースにランダム化
- 隠蔽化の有無：コンピュータベースにランダム化
- マスキングの有無と対象者：なし
【N】
170
【介入】
腹臥位
【対照】
仰臥位
【主要評価項目】
「割りつけ後（≒ECMO導入後）60日以内のECMO離脱成功率」
- 「ECMO離脱」：離脱後30日間患者がECMO再導入か肺移植なしで生存
【副次評価項目】
Efficacy Endpoints
- 90日間の全死因死亡率
- 7日以内に肺コンプライアンスが30mL/cmH2Oを超えるまでの時間
- 心不全・腎不全のない生存日数（SOFAscoreで0-1点）
- VAP発生率
- ECMOおよび機械的人工呼吸なしで過ごした日数（死亡は0日とする）
- ICU入室期間、入院期間
- 60日および90日追跡時のVA-ECMO導入
Safety Endpoints
意図しないデバイス抜去
意図しない抜管
手技中の喀血
手技中の心停止
【解析】
- サンプルサイズ計算
介入群のECMO離脱成功率：60%
対照群ECMO離脱成功率：40%
α：5% power：80% - ITTの有無: 有
- 中間解析: 無
- 感度分析: 有
priori sensitivity analysis：ECMO離脱成功率をGray検定を用いて比較
post hoc sensitivity analysis：多変量解析 - 交互作用検定: 有
【結果】
- フローダイアグラムの解釈（フォローアップ、除外）
250人が適格と評価され、170人が無作為化、86人が腹臥位、84人が仰臥位に割り付けされた
- 主要評価項目
複合アウトカム
腹臥位38(44.2%) vs 仰臥位37(44.0%) RR 1.11(0.71-1.75)
- 副次評価項目
・Efficacy Endpoints
・90日間の全死因死亡率
44(51%) vs 40(48%) RR1.12(0.72-1.72)
・7日以内に肺コンプライアンスが30mL/cmH2Oを超える割合
33(38.4%) vs 26(30.9%) RR1.24 (0.82-1.88)
・心不全・腎不全のない生存日数（SOFAscoreで0-1点）
腎不全：7 vs 7
心不全：5 vs 5
・VAP発生率
73(85%)vs75(89%) RR0.95(0.85-1.97)
・ECMOおよび機械的人工呼吸なしで過ごした日数（死亡は0日とする）
平均49.22ｖｓ52.11
・ICU入室期間、入院期間
・60日および90日追跡時のVA-ECMO導入
Safety Endpoints:
低血圧の持続
96(100%) vs. 96(100%)
心室性不整脈
14(15%) vs. 17(18%) RR 0.82(0.43-1.57)
心房性不整脈
43(45%) vs. 36(38%) RR 1.19(0.85-1.68)
経静脈/経口での抗不整脈薬の使用
43(45%) vs. 41(43%) RR 1.05(0.76-1.45)
昇圧剤の増量や新規昇圧剤が必要
94(98%) vs. 93(97%) RR 1.01(0.97-1.06)
・意図しないECMO脱落事象、計画外抜管、体位変換中の大量喀血はなかった
サブグループ解析
有意な交互作用なし
1. ランダム化時の肺コンプライアンス（20以上 vs. 20未満）
2. BMI（33以上 vs. 33未満）
3. ECMOのハイボリュームセンターか否か
【Strength・Limitation】
・Strength
原疾患にかかわらず、重症ARDSの定義をみたした患者がincludeされている
・Limitation：
サンプルサイズが小さい
170例中69例が同一施設であり、判断が偏っていた可能性がある
介入の性質上非盲検であり、バイアスを排除しきれていない可能性がある
【論文の結論】
重症ARDS患者においてVV-ECMO中の腹臥位はECMO離脱成功までの時間を有意に短縮しなかった。
・飛躍していないか：
していない
【批判的吟味】
＜内的妥当性＞
- Strength
重症ARDSに対するECMO導入についての多施設RCTである
重症ARDSの集団に対してＥＣＭＯ離脱というアウトカムの設定はpatient-centeredである（一方でsoft outcomeであり、施設ごとの判断の違いの影響があるかもしれない）
- Limitation
サンプルサイズは小さく、小さな効果を検出することは困難である(βエラーの可能性)
体位がinterventionなので盲検化は不可能
＜外的妥当性＞
- Strength
定義に従って重症ＡＲＤＳがincludeされており、一般化可能性がある
VV-ECMOの開始は医療者に委ねられている点は現実的である。
- Limitation
COVIDの症例が90%以上を占めており、non-COVIDのデータに乏しい
170例中69例が同一施設であり、結果を一般化して捉えるには問題があるかもしれない
【Implication】
重症ARDSでVV-ECMO導入中の患者に追加で腹臥位療法を行う必要性はない。
【もっとひといき】
Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2013:368:2159–68. Doi:10.1056/NEJMoa1214103.
Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2018:378:1965–75. Doi:10.1056/NEJMoa1800385.
このサイトの監修者
亀田総合病院
集中治療科部長 林 淑朗
【専門分野】
集中治療医学、麻酔科学
