SHoC-ED

post33.jpg【論文】Atkinson PR, Milne J, Diegelmann L, et al. Does Point-of-Care Ultrasonography Improve Clinical Outcomes in Emergency Department Patients With Undifferentiated Hypotension? An International Randomized Controlled Trial From the SHoC-ED Investigators. Ann Emerg Med. 2018 Jun 2. pii: S0196-0644(18)30325-1. doi: 10.1016/j.annemergmed.2018.04.002. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 29866583.

【Reviewer】Ryohey Yamamoto

【Summary】

  • 多施設RCTにより救急外来を受診した、原因が特定されていない低血圧ないしショック患者に対するプロトコル化されたPoCUSの効果を検証したが臨床的アウトカムを改善しなかった。
  • 無益性から早期試験中止となり、サンプルサイズ不足であること、倫理面から除外基準が多くなり、PoCUSが有効な集団が除外された可能性があることから本研究からPoCUSがショックに無効という結論はだせない

【Research Question】救急外来を受診した、原因が特定されていない低血圧ないしショック患者に対するプロトコル化されたPoCUSは臨床的アウトカムを改善するか

【わかっていること】

  • EDにくる非外傷性の低血圧もしくはショック患者の死亡割合は高い1,2)
  • 早期認知と適切な介入が低血圧の遷延や組織低酸素の遷延を改善し、救命率をあげる3-7)
  • EDにおいて、POCUSは低血圧の原因検索に優れている。2,8)
  • ショックに対する構造化されたPOCUSのプロトコルは診断精度を60.6%から85.0％に上昇させる2)
  • 心機能障害、大動脈瘤破裂などのコモンなショックの原因を同定するのに優れている9,10,11)
  • 診断やタイミングの良い介入に関する利益が報告されているが2,8,13-19)、前向きに比較研究を行ったものはない。
  • 個々のPOCUSコンポーネントで臨床的アウトカムを限定された患者で改善を報告するエビデンスはいくつかあり、POCUSガイドの早期蘇生後の介入は生存を改善し、輸液量を削減し、昇圧剤処方を増やす20）
  • 手術までの時間や、CTの介入を外傷患者で減らす21）

【わかっていないこと】

  • EDにおける非外傷性のショック患者に対してPOCUSが生存を改善させるか
  • 診断精度の上昇と介入までの時間の短縮が臨床的に重要なアウトカムを改善しているか

【仮説/目的】
EDにおける非外傷性のショック患者に対してPOCUS（RUSHプロコール）が30日生存もしくは退院を改善するか

【PICO】
P：EDに来た患者で非外傷性の原因が定まっていない低血圧もしくはショックがあるもの
Inclusion Criteria: 19歳以上、sBP< 100mmHgあるいはShock index> 1.0　(sBP<120mmHg)
Exclusion Criteria：妊娠、心肺蘇生が必要、二次救命処置（除細動、ぺーシング、補助循環）が必要、24時間以内の重度の外傷歴、ECGで心筋梗塞の診断、低血圧、ショックの原因が明らか、前医ですでに診断、迷走神経反射、病的でないと考えられる低血圧
I：プロトコル化されたPoCUS+ Standard care

  • USの施行者はPoCUSのプログラムを履修済み
  • cardiac, lung, inferior vena cava, abdominal aortic, abdominal, and pelvic views

C：Standard Care
O：30日生存もしくは退院

【期間】September 2012 to December 2016

【場所】南アフリカ3施設（大規模地方・都市の三次教育施設、スタッフはPoCUSプログラム資格を取得している）、北アメリカ3施設（大規模な教育三次病院、スタッフはPoCUSプログラムの資格を取得している）

【デザイン】国際多施設オープンラベルRCT

  • 事前プロトコルの有無：ClinicalTrials.gov ,
  • ランダム化の方法：コンピューターにより生成、ブロックランダム化
  • 隠蔽化の有無：封筒法
  • マスキングの有無と対象者：Open label

【N】273

【介入】PoCUS前に初期診療を行い、その後60分以内にプロトコル化されたPoCUSを行う。60分経過時点で2回目の評価を行う。
プロトコル化されたPoCUSとしてはRUSH examを用いる。
診断の精度を担保するために事前に訓練をうけ、資格を有する医師によって行う。

【対象】Standard care（PoCUSは使用しない）で評価する。60分経過時点で2回目の評価を行う。

【主要評価項目】30日生存もしくは退院

【副次評価項目】輸液量、昇圧剤量、CT施行割合、入院、入院期間、ICU入室、ICU入室期間

【解析】
・サンプルサイズ計算：対照群の死亡率を30％、ARR10%でα0.05、検出率80％として400人と算定。
・ITTの有無：あり

【結果】
中間解析(270人組み入れ後）で倫理委員会から無益性のため早期試験中止となった。

  • フローダイアグラムの解釈（フォローアップ、除外）：347人が組み入れを満たし、74人が除外基準を満たして、除外された。いくつかの理由で追加除外されているが、不適切な理由での除外はなし。273人がランダム化され、3人が脱落。
  • 集団特性（内的妥当性・外的妥当性）：50歳台後半、非心原性ショックが87％、敗血症が５割程度の集団で、Base lineは同等
  • アドヒアランス：対象群の治療内容が不明
  • 主要評価項目
    30日生存および退院：POCUS: 104/136= 76.5% (95% CI 68.4%-83.3%) vs Control: 102/134= 76.1% (95% CI 68.0- 83.1%) Difference = 0.35%, 95% CI= -10.2 -11.1%
  • 副次評価項目
    輸液量 (median= 1609ml vs 1683 ml)、入院率(81% vs 83%)、昇圧剤率(12% vs 9%)、CT率 (26% vs 24%)、ICU入室率(18% vs 14%)、ICU滞在期間 (median LOS 7.16 vs 5.14 days; 95% CI for difference -0.85 to 4.63 days)で有意差なし

【Strength・Limitation】

  • Strength
    ・プロトコル化されたPoCUSの効果を検証した発のRCT
  • Limitation
    ・倫理面に配慮した結果、PoCUSで利益が考えられる群を除外せざるを得なかった。
    ・予測した対象群の死亡は30％であったが実際は17％であり、無益性のため早期試験中止となった。
    ・中には完璧にPoCUSのプロトコルを言えない医師もいた
    ・Maskingされていない
    ・Detection bias、Performance biasが考慮される

【論文の結論】
救急外来を受診した、原因が特定されていない低血圧ないしショック患者に対するプロトコル化されたPoCUSは臨床的アウトカムを改善しない

  • 飛躍していないか
    いない

【批判的吟味】
＜内的妥当性＞

  • ショックの定義は客観的だが、血圧とHRのみで定義されている
  • Standard Careの内容が不明
  • サンプルサイズ不足
  • マスキングされないため発見Bias、パフォーマンスBiasを受けうる。
  • 欠測の扱いが不明。
  • ACEPによりUltrasoundの教育が行われている。

＜外的妥当性＞

  • アメリカのERが主体であり、日本のER環境とは大きく異なる。ER専従医が発達していない期間でプロトコル化されたPoCUSがどうはたらくかはわからない。
  • 除外基準が多く外的妥当性が低い

【Implication】
救急外来を受診した、原因が特定されていない収縮期血圧<100とShock Indexで規定されたショック患者に対して、プロトコル化されたPoCUSは臨床的アウトカムを改善しなかった。
この結果の原因として、PoCUSを用いなくても血液検査や画像検査から異常所見を見つけることができることと、平均的な救急医は標準的な介入後の再評価などを通してショックをマネジメントできること、PoCUSは心原性や閉塞性、出血性ショックの原因をみつけるのに適しているが、ショックの原因の半数以上が敗血症であるようなショックでは差が生じにくいことが原因として考えられる。
　このため、本研究のような患者集団にはPoCUSの利益は少ないが、より重症なショック患者や今回研究で除外された集団に対してPoCUSが有効であるかわからない。救急外来で今回除外されている胸部・腹部瘤破裂の早期発見や、肺塞栓症の早期発見に役立つことは多くの救急医が感じていることであり、RCTで効果がでないからといってがっかりする必要はない。今回の研究でも問題になったようにPoCUSを行わない群の設定は倫理的は難しく、こういうものは観察研究での評価でよいように思う。

【本文サイト】https://www.clinicalkey.jp/#!/content/playContent/1-s2.0-S0196064418303251?returnurl=https:%2F%2Flinkinghub.elsevier.com%2Fretrieve%2Fpii%2FS0196064418303251%3Fshowall%3Dtrue&referrer=https:%2F%2Fwww.ncbi.nlm.nih.gov%2F

【もっとひといき】なし

【引用】

  1. Jones A.E., Stiell I.G., Nesbitt L.P., et al: Nontraumatic out-of-hospital hypotension predicts inhospital mortality. Ann Emerg Med 2004; 43: pp. 106-113
  2. Sasmaz M.I., Gungor F., Guven R., et al: Effect of focused bedside ultrasonography in hypotensive patients on the clinical decision of emergency physicians. Emerg Med Int 2017; undefined:
  3. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: pp. 1368-1377
  4. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med 2014; 370: pp. 1683-1693
  5. Wira C.R., Dodge K., Sather J., et al: Meta-analysis of protocolized goal-directed hemodynamic optimization for the management of severe sepsis and septic shock in the emergency department. West J Emerg Med 2014; 15: pp. 51-59
  6. Gu W.J., Wang F., Bakker J., et al: The effect of goal-directed therapy on mortality in patients with sepsis--earlier is better: a meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 2014; 18: pp. 570-579
  7. Sebat F., Musthafa A.A., Johnson D., et al: Effect of a rapid response system for patients in shock on time to treatment and mortality during 5 years. Crit Care Med 2007; 35: pp. 2568-2575
  8. Shokoohi H., Boniface K.S., Pourmand A., et al: Bedside ultrasound reduces diagnostic uncertainty and guides resuscitation in patients with undifferentiated hypotension. Crit Care Med 2015; 43: pp. 2562-2569
  9. Moore C.L., Rose G.A., Tayal V.S., et al: Determination of left ventricular function by emergency physician echocardiography of hypotensive patients. Acad Emerg Med 2002; 9: pp. 186-193
  10. Jones A.E., Craddock P.A., Tayal V.S., et al: Diagnostic accuracy of left ventricular function for identifying sepsis among emergency department patients with nontraumatic symptomatic undifferentiated hypotension. Shock 2005; 24: pp. 513-517
  11. Gedmintas A., Grabove M., and Atkinson P.: My patient has no blood pressure: have they got an abdominal aortic aneurysm? point-of-care ultrasound of the abdominal aorta in hypotensive patients. Ultrasound 2011; 19: pp. 236-241
  12. Atkinson P., and Daly C.: My patient has no blood pressure: are they empty or full? point-of-care ultrasound of the inferior vena cava in the hypotensive emergency department patient. Ultrasound 2011; 19: pp. 169-173
  13. Bagheri-Hariri S., Yekesadat M., Farahmand S., et al: The impact of using RUSH protocol for diagnosing the type of unknown shock in the emergency department. Emerg Radiol 2015; 22: pp. 517-520
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  20. Kanji H.D., McCallum J., Sirounis D., et al: Limited echocardiography-guided therapy in subacute shock is associated with change in management and improved outcomes. J Crit Care 2014; 29: pp. 700-705
  21. Melniker L.A., Leibner E., McKenney M.G., et al: Randomized controlled clinical trial of point-of-care, limited ultrasonography for trauma in the emergency department: the First Sonography Outcomes Assessment Program trial. Ann Emerg Med 2006; 48: pp. 227-235

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このサイトの監修者

亀田総合病院
集中治療科部長　林 淑朗
【専門分野】
集中治療医学、麻酔科学