亀田総合病院 感染症内科

渡航後に発熱を来して来院する患者さんは、どの施設でも、近年増加傾向と思います。初診時の診察の要点についてまとめました。PDFは、当院HPでダウンロード可能です。

このまとめで紹介した便利なホームページは3つありますが、それを活用していただくのがよいと思います（米国のCDC、日本の厚生労働省FORTH、英国のFit for Travelのマラリアマップ）。

亀田感染症ガイドライン
「渡航者の発熱」

(1)ポイント

• 発熱の原因が必ずしも渡航関連疾患とはかぎらない。「渡航関連」と思考停止せず、落ち着いて通常のよくある感染症のwork upも必ず行う
• 渡航地域、期間、現地での行動、渡航前予防の有無で疾患を絞り込む
• 熱帯熱マラリアの否定が最優先。サハラ以南アフリカは要注意！
• 迷ったら原則として感染症科にコンサルト

(2)準備

• 渡航帰りの患者が来る、とわかっている場合
  大体の地域、潜伏期間から疾患を予想し、必要な感染予防策を準備する。
  　役立つHPをチェックしておく。
  　　CDCホームページ　http://www.cdc.gov/travel
  　　FORTH　http://www.forth.go.jp/
  　空気感染予防：結核、麻疹、水痘
  　飛沫感染予防：インフルエンザ
  　接触感染予防：感染性腸炎
  　特殊な対応が必要：MERSなど→感染症科へコンサルト

(3)病歴

1) 渡航地域を詳細に聴取する(同じ国でも地域でマラリアのリスクが違う)
Fit for travel　http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx から詳細なマラリア地域がチェック可能。熱帯熱マラリアは特にサハラ以南アフリカがダントツに多い！
2) 渡航期間から、潜伏期間を正確に計算する。潜伏期間でかなり疾患が絞れる。直近の渡航以外の渡航歴も診断に役立つことがあるので、ここ1年くらいの渡航歴を聴取する。
　潜伏期間からの鑑別(Keystone Travel Medicine 3rd editionより、一部改変)

• 2週以内；マラリア、デング熱、チクングニア熱、リケッチア症、レプトスピラ症、腸チフス、インフルエンザ、急性HIV感染、レジオネラ、ウイルス性脳炎(特に1週以内ならインフルエンザ、デング熱、チクングニア熱を考える)
• 2-6週；マラリア、腸チフス、レプトスピラ、アメーバ性肝膿瘍、A型肝炎、E型肝炎、急性住血吸虫症
• 6週以上；マラリア、結核、アメーバ性肝膿瘍、B型肝炎、E型肝炎、急性住血吸虫症、内臓リーシュマニア症　

3) 渡航地での行動(目的・食事・性交渉)
　目的：仕事や観光目的は比較的低リスク
　　　　バックパッカー、知り合いを訪ねるような旅行は高リスク
　食事：屋台や現地の人との食事は高リスク
　性交渉：旅行者の20%は旅行先で新しいsexual partnerを見つける。必ず聴取！

4) 渡航前のワクチン・マラリア予防内服の有無
　しっかりワクチンを受けていれば除外できる疾患も多い
　　A型肝炎、B型肝炎、日本脳炎、麻疹、風疹、髄膜炎菌
　　黄熱、腸チフス：6-7割の予防効果、パラチフスは予防できない
　マラリア予防内服の内容（アドヒアランスも確認）

(4)臨床症状

皮疹：デング熱、チクングニア熱、リケッチア症、腸チフス、HIV、麻疹、急性住血吸虫症
腹痛：腸チフス、アメーバ性肝膿瘍
下痢：ウイルス性腸炎、細菌性腸炎（腸チフス含む）、慢性下痢（Giardiaなどを含む）
結膜充血：レプトスピラ症、ジカ熱
出血傾向：ウイルス性出血熱、髄膜炎菌菌血症、レプトスピラ症、リケッチア症
好酸球増多：住血吸虫症、肝蛭症など寄生虫疾患、薬剤アレルギー
肺浸潤影：肺炎(レジオネラ含む)、住血吸虫症、Q熱、メリオイドーシス
呼吸器症状：肺炎、MERS（リスクのある地域の場合）、インフルエンザ
意識障害：脳マラリア、ウイルス性・細菌性髄膜脳炎、アフリカトリパノソーマ症
伝染性単核症様：EBV、CMV、トキソプラズマ症、急性HIV感染

(5)初期対応時の検査

• 上記のように問診、診察で鑑別を絞ったうえで
  　血算(分画含む)、生化学(CRPを含む)
  　血液培養2セット・尿定性/沈渣・尿培養・胸部X線
  　マラリアを疑う場合、血液塗抹→感染症科にコンサルト
  インフルエンザ迅速検査（熱帯地方では常時流行）
  　消化器症状あれば便培養
  　呼吸器症状あれば喀痰培養
  　トランスアミナーゼ上昇あればHAV、HBVの検索
  　性感染症のリスクがあればHIV抗体を含むSTIスクリーニング（急性HIV感染症を疑う場合は、HIV-PCRが必要）
• 渡航関連感染症が疑われる場合は、感染症科コンサルト。

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注意：上記を臨床現場に適応するは、担当医の責任のもと行ってください。