亀田総合病院 感染症内科

（1）脾臓の機能

• 大きく2つの機能がある
  - phagocytic filter（老化しダメージを受けた細胞、血液中の細菌などを除去）
  - 抗体を産生する（脾臓摘出→液性免疫不全）
• 脾臓は、最大のリンパ組織（体内の約半分のimmunoglobulin-producing B lymphocyteを含む）で、莢膜を持つ細菌（encapsulated pathogen）のオプソニン化に必要なIgMを産生する主要な臓器である。
• 血液中の細菌は、直接マクロファージに認識されるものもあるが、多くの細菌は、オプソニン化（補体などに細菌の表面が覆われる）される必要がある。オプソニン化された細菌は、脾臓または肝臓でマクロファージによって、効果的に除去される。一方、オプソニン化されにくい莢膜を持つ細菌（S. pneumoniae, Hib, Neisseria meningitidis）は、脾臓でのみ除去される。肺炎球菌などの莢膜を持つ細菌の除去には、脾臓のmarginal zoneに存在するIgM memory B cellによって産生され、直接または補体結合を介して、貪食を促進するIgMが必要である。

（2）脾機能低下によるリスク

• 脾臓摘出術、先天的無脾症、脾臓低形成、sickle cell diseaseによる繰り返す脾梗塞などによる脾機能低下がある場合、主に肺炎球菌による劇症型感染症のリスクがある。肺炎球菌Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenza type b、Neisseria meningitidisなどの莢膜を持った細菌によって、劇症型感染症が起こる。Capnocytophaga canimorsusでも起こる（犬との接触で感染：咬傷、ひっかき傷、唾液）。重症のBabesia感染症や重症マラリアのリスクでもある。脾摘後最初の1年が最もsepsisのリスクが高いが、10年以上そのリスクは高く、おそらく生涯リスクが高い状態が続く。
• overwhelming post-splenectomy infection（OPSI）：encapsulated pathogenによる重症感染症で、focusはっきりしないことが多い、非特異的な症状で発症、時間単位で悪化。死亡率は約50%（発症から24時間以内の死亡が多い）

（3）感染症予防

1）患者教育：もっとも重要！

• 患者とその家族に対して行う
  - 致死的な重症感染症のリスクである（生涯続く）
  - ワクチン接種の重要性
  - 発熱時はすぐに病院受診（特に悪寒・全身症状）
  - 熱帯地方への旅行時は医師に相談（マラリア、バベシア）
  　 →マラリア予防内服、防蚊対策（DEET含んだ虫よけ剤）
  - 犬などの動物に咬まれた場合は、すぐに医療機関受診し、抗菌薬投与を行う

2）ワクチン
　(1) ワクチン接種時期

• 予定された脾臓摘出術の場合、術前にワクチン接種
• 手術後の14日以上前に接種する
• 術後に接種する場合は、術後14日以上開けてから接種

　(2) ワクチンの対象となる細菌

• 肺炎球菌
• インフルエンザ桿菌type b（Hib）
• 髄膜炎菌

　(3) 肺炎球菌ワクチン

• PCV13とPPSV23を接種する
• PCV13をまず接種し、8週間以上あけてPPSV23を接種
• PPSV23を接種済みの場合、1年以上あけてPCV13を接種
• PPSV23は5年ごとに接種する（ACIPは2回までの接種を推奨）
• 肺炎球菌感染症の既往があっても、接種する

　(4) Hibワクチン

• 通常5歳以上の場合、Hibに対する抗体があるため、ワクチンの有用性は低いが、1回接種することが推奨されている

　(5) 髄膜炎菌ワクチン

• 4価結合型ワクチンを接種（メナクトラ）
• メナクトラは、PCV13と4週間以上あけて接種する
• メナクトラは、2-3か月の間隔で2回接種、その後5年に1回booster
• 10歳以上の場合、meningococcal serogroup B vaccineも推奨されている（日本で認可されていない）

（MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64:608-612）

　(6) その他

• インフルエンザの不活化ワクチンを毎年接種する
• 生ワクチンは接種可能→routine vaccineとして接種

3）予防的抗菌薬

• 毎日内服する方法、と、発熱時の経験的治療

　(1) Daily prophylaxis

• 小児の脾摘後の患者で感染症発症率と死亡率が低下
  　　3-36か月のsickle cell diseaseの小児
• 小児：
  　ペニシリンV 125-250mg 1日2回
  　アモキシシリン 10mg/kg 1日2回
  　ST合剤・マクロライド・CLDMが代替薬
  　　→副作用や耐性の問題がある
• 投与期間：基本は、5歳まで、かつ、脾摘後1-2年以上
• 高度免疫不全者（HIV感染者、固形臓器移植後、低γグロブリン血症）、OPSIの生存者の場合は、18歳までor 生涯内服してもよいかもしれない
• 成人：
• daily prophylaxisについては議論がある、routineの施行は推奨されない。この記載はUpToDateの著者の意見であり、NEJMの総説では1-2年内服考慮、としている
• 以下の場合は、生涯内服してもよいかもしれない
  　- 高度免疫不全者（HIV感染者、固形臓器移植後、低γグロブリン血症）
  　- OPSIの生存者

　AMPC 250-500 mg×2/日
　ペニシリンV 250-500 mg 1日2回

　(2) Antibiotics for fever（早期の経験的治療）

• 発熱時に、前もって処方した内服抗菌薬を飲んでから病院受診する。1回目の内服後、ただちに近くの医療機関に受診すべき。特に、2時間以内に病院に受診できない環境の場合は、事前の処方が安全。効果を評価した比較試験はないため、基本的にexpert opinion。
• 成人：
  　AMPC/CVA　875mg/125mg 1日2回内服
  　AMPC 2g/回
  　LVFX 750mg 1日1回

　(3) Antibiotic prophylaxis for procedure

• 歯科処置前の予防的抗菌薬：推奨なし
• UpToDateでは、
  　副鼻腔手術・気管支鏡検査30-60分前に
  　AMPC 2g内服を推奨

（4）参考文献

1. Prevention of sepsis in the asplenic patient. UpToDate2018
2. Lancet 2011;378:86-97
3. Australian Family Physician 2010; 39(6) :383-386
4. N Engl J Med 2014;371:349-56.
5. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-100（IDSAの免疫不全者へのワクチンガイドライン）
6. MMWR Recomm Rep. 2014;63(RR-01):1-14.

※複数の総説やUpToDateの記載をまとめたものであり、上述の通りに当院で画一的に対応しているわけではありません。各患者さん個別に対応しています。一部保険適応がないpracticeもありますので、実臨床に適応する場合は、ご注意ください。