亀田総合病院 感染症内科

2024年7月4日のMicrobiology roundは、Streptococcus dysgalactiae subsp. equisimilisを取り上げました。
ポイントは下記です。
・SDSEは皮膚に定着していることが多く、上気道や消化管、女性生殖器にも常在する。
・SDSEの侵襲性感染症は、GASやGBSよりも高齢者に多く、背景に基礎疾患があることが多い。
・ペニシリン耐性のSDSEは非常に稀であり、ペニシリンが第一選択薬である。

【歴史・微生物学】⁽¹⁾
・”streptos”=「pliant(曲がりやすい、柔軟な)」、”coccus”=「球菌」。” dys-“=「bad、hard(inseparable=不可分)の接頭詞」、”gala”=「milk」(→”dysgalactia”=「乳汁分泌の消失または低下」)。”equi”=「of a horse(馬の)」、”similis”= 「resembling(似ている)」。⁽²⁾
・S. dysgalactiae は、S. dysgalactiae subsp. equisimilis（SDSE）とS. dysgalactiae subsp. dysgalactiae (SDSD)に分類される⁽³⁾。SDSEは主にヒトの感染症から検出され、β溶血を示す。SDSDは主として動物由来であり、C群に属して溶血を示すものと示さないものが存在する。
・SDSEには、Lancefieldの分類のA、C、G、L群に分類される菌株が存在し、80%以上がG群、約15%がC群と報告されている⁽⁴⁾。
・SDSEは、バシトラシン試験感性、pyrrolidonyl arylamidase (PYR)試験陰性、Christie–Atkins–Munch-Peterson (CAMP)試験陰性、Voges-Proskauer (VP)試験陰性、馬尿酸加水分解陰性、トレハロース分解陽性、ソルビトール分解陰性⁽⁵⁾。
・Matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry (MALDI-TOF MS)によるS. dysgalactiaeの同定は、他のStreptococcus属と比較してやや困難であった⁽⁶⁾が、データベースの改善に伴い同定率も向上してきている⁽⁷⁾。
・SDSEは皮膚に定着していることが多く、上気道や消化管、女性生殖器にも常在する⁽⁸⁾。
・SDSEの臨床所見はGASと似ている⁽⁸⁾。病原因子もGASと類似しおり、M蛋白(emm遺伝子によりコードされる)、ストレプトリジンO、ストレプトリジンS、ストレプトキナーゼA(ska)、ヒアルロニダーゼ(hyl)やStreptococcal C5aペプチダーゼ(scpA)、フィブロネクチン結合蛋白(fbp)、コラーゲン結合蛋白やラミニン結合蛋白(lmb)などの病原因子がある⁽⁹⁾。

■連鎖球菌とLancefield分類に関して
・Lancefieldの分類は Streptococcus属の細胞壁の多糖体の抗原の特異性から免疫学的に群別する方法⁽¹⁰⁾で、A～W(I、Jを除く)の群に分類される⁽¹¹⁾。S. pneumoniaeとViridans streptococciは多糖体の抗原を持たず、”non-Lancefield streptococci”に分類される。
・まずは集落の大きさで識別され、S. pyogenes (GAS)とSDSEは大きいコロニー（24時間培養後の集落が0.5mm以上）、S. anginosus groupは小さいコロニー(0.5 mm未満)である(1)。B群はS. agalactiae (GBS)のみで、C群は先のSDSEとSDSDの他にS. equiとS. anginosus groupが含まれる。D群にはenterococciの一部とS. bovis group、F群にはS. anginosus group、G群にはSDSEのほかS. canis、S. anginosus groupが、L群にはSDSEも含まれる。RとS、T群にはS. suisが含まれる。

【臨床症状】
・SDSEの侵襲性感染症は、GASやGBSよりも高齢者(特に65歳以上)に多く、SDSE(やGBS)はGASよりも基礎疾患(糖尿病や悪性腫瘍、肝機能障害など)があることが多い^(12,13)。
・主に皮膚に定着していることから、皮膚軟部組織感染症を起こすことが多い。明らかな感染巣のない菌血症(primary bacteremia)も多く、米国の212例のSDSE感染症の報告⁽⁴⁾では、感染巣は蜂窩織炎が41%、primary bacteremiaが26%、骨髄炎が9%、壊死性軟部組織感染症を含むStreptococcal toxic shock syndrome (STSS)が9%、化膿性関節炎が6%、感染性心内膜炎が3%であった。日本からのSDSE感染症の報告でも、感染巣は蜂窩織炎やprimary bacteremiaが多く、次いで壊死性軟部組織感染症や化膿性関節炎、椎体炎が多い^(12,13)。
・SDSEは上気道に定着するため、急性咽頭炎を引き起こすことがあり、アウトブレイクの報告もある^(14,15)。
・GASと同様に、急性糸球体腎炎や急性リウマチ熱の報告もある^(16,17)。
・侵襲性SDSE感染症の死亡率は、約3~15%と報告されている^(4,9,12,13)。

■S. pyogenes (GAS)感染症とSDSE感染症の比較^(12,13)
①年齢：GAS感染症は学童、30歳代から増加して60歳代をピークに以後減少するが、SDSEは40〜50歳代を境に増加し、特に60歳以上に多い傾向がある。
②臨床所見：GASはprimary bacteremiaや局所の化膿性疾患、蜂窩織炎、壊死性筋膜炎、STSSが主な臨床所見である。SDSEは上記疾患に加えて、化膿性関節炎が多くみられる。
③基礎疾患：GAS感染症は約40%が明らかな基礎疾患がない患者で、SDSE感染症は約79%が何らかのリスクを有していたと報告されている⁽¹²⁾。

【治療】
・SDSEは、in vitroでも、β-ラクタム系抗菌薬(ペニシリン Gやアンピシリン、第1〜3世代セファロスポリン、メロペネム)やバンコマイシンに対して感受性がある^(4,9)。ペニシリン耐性のSDSEの報告もある⁽¹⁸⁾が、極めて稀である。
・エリスロマイシンやクリンダマイシン、テトラサイクリンに対する耐性株が増加している⁽¹³⁾。マクロライド耐性率は、地域によって異なる^(19,20)。erm（A）やerm（B）、mef（A）などが関与している⁽²¹⁾。日本の報告では、エリスロマイシンに対して 31.5%、ミノサイクリンに対して 30.8%、クリンダマイシンに対して25.5%であった⁽¹³⁾。
・フルオロキノロンに対する耐性率は低いが、parCやgyrAの変異によるレボフロキサシン耐性が報告されている⁽²²⁾。

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