亀田総合病院 感染症内科

CQ：自己弁の感染性心内膜炎（NVE：native valve endocarditis）で、弁置換術が必要となった場合、術後の抗菌薬治療は、NVEとして行うべきか、人工弁の感染性心内膜炎（PVE＝ prosthetic valve endocarditis）として行うべきか？

CQ=clinical question

※感染がある弁を置換した場合、置換した人工弁が、残存している（可能性のある）感染巣と接触していたとしたら、PVEと解釈すべきなのでは？という疑問があった。もしそうであればStaphylococcus属の場合、ゲンタマイシンやリファンピシンを併用すべきかもしれない。

Ans：
・はっきりとした答えはない
・NVEで弁置換術を施行した場合、術後の抗菌薬レジメンとして、NVEの治療を継続するのか、PVEの治療に移行するのか、コンセンサスはない（ESCはNVEの治療を継続することを推奨しているが特に根拠の記載はない）。
・治療期間は、手術時の弁培養が陰性の場合は、血液培養陰性確認日から治療日数をカウントする。弁培養陽性の場合は、手術日から治療日数をカウントする。
・弁培養陽性や手術時の血液培養陽性例では、術後PVEの抗菌薬レジメンを選択することは、reasonableと思われる（ただしこれを積極的に推奨しているガイドラインはない）。血液培養陰性かつ術中の疣贅や切除した弁の培養が陰性なら、NVEとして治療を継続する。

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文献チェック

1. AHA guideline 2015
・p. 1444：For patients with NVE who undergo valve resection with prosthetic valve replacement or repair with an annuloplasty ring, there is a lack of consensus as to whether the postoperative treatment regimen should be one that is recommended for prosthetic valve treatment rather than one that is recommended for native valve treatment. In regimens that contain combination antimicrobial therapy, it is reasonable to administer agents at the same time or temporally close together to maximize the synergistic killing effect on an infecting pathogen.
・術後の抗菌薬レジメン（NVEに推奨されているレジメンよりPVEに推奨されているレジメンが推奨されるかどうか）についてのコンセンサスはない

2. ESC guideline 2015
・p. 3091：In NVE needing valve replacement by a prosthesis during antibiotic therapy, the postoperative antibiotic regimen should be that recommended for NVE, not for PVE. In both NVE and PVE, the duration of treatment is based on the first day of effective antibiotic therapy (negative blood culture in the case of initial positive blood culture), not on the day of surgery. A new full course of treatment should only start if valve cultures are positive, with the choice of antibiotic being based on the susceptibility of the latest recovered bacterial isolate.
・NVE術後の抗菌薬は、PVE用ではなくNVE用の治療を行うべき。治療期間は、血液培養陰性確認日からカウントする。弁の培養が陽性であった場合は、そこから治療期間を再カウントする。

3. N Engl J Med 2013;368:1425-33（NEJMのIEの総説）
・When valve replacement is performed during antibiotic treatment of native-valve infective endocarditis, the duration of antibiotic therapy should remain the same as the duration recommended for native-valve infective endocarditis and should not be switched to that recommended for prosthetic-valve infective endocarditis. In both native-valve and prosthetic-valve infective endocarditis, the duration of treatment should be calculated from the first day of appropriate antibiotic therapy, not from the day of surgery. After surgery, a new full course of treatment should be started only if valve cultures are positive.
・NVEで弁置換術した場合、治療期間はNVEの治療期間を採用する。治療期間は、弁培養が陽性であった場合、そこからカウントを再開するが、陰性の場合は、手術に関係なく、もともとの治療期間で治療を行う（ちなみUpToDate. Surgery for left-sided native valve infective endocarditis. では術後2週間は最低行う、と記載されている。）
・治療レジメンについての記載はない

4. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:187-94
※NEJM2013に引用されている文献
・弁培養陰性の場合、IE（NVE 60%程度を占める）の術後2週間の治療で十分な可能性が高い
・治療期間完了間近に手術した場合は、当初予定されていた期間で終了でよいかもしれない