医師主導の病院前外傷管理が重症鈍的外傷患者の死亡率改善に寄与している

Journal Title
Physician-led prehospital management is associated with reduced mortality in severe blunt trauma patients: a retrospective analysis of the Japanese nationwide trauma registry
Scand J Trauma Resusc Emerg Med 29, 9 (2021). https://doi.org/10.1186/s13049-020-00828-4

論文の要約
・背景
ランダム化比較試験やコホート研究では、医師主導の病院前外傷管理の有益な効果が示唆されていた。しかし、最近の系統的再検討では、医師主導の病院前管理の効果を支持する証拠は、方法論的に質の高い研究の数が限られているため、不十分であると結論づけられている。
ドクターヘリの使用により、医師主導の管理の有効性は、病院前搬送時間の短縮という利点によって過大評価されていた可能性がある。医師主導の病院前外傷管理の有用性は、搬送時間とは無関係に評価することが重要である。しかし、医師主導の外傷管理の独立した効果を評価した研究は行われていない。本研究の目的は、医師主導の病院前外傷管理が患者の死亡率に及ぼす影響を、病院前搬送時間とは無関係に評価することである。加えて、医師主導の病院前管理そのものが患者の死亡率に与える影響を検討し、今後の医師チームの効率的な派遣体制の確立に役立つと考えられる患者の特徴を明らかにする。

・方法
日本国内の大規模後ろ向きコホート研究。2009-2019年にthe Japan Trauma Data Bank (日本外傷データバンク、以下JTDB)に登録された症例を使用している。
Inclusion criteriaは、(1)15歳以上で外傷重症度スコア(ISS)が16以上の鈍的損傷を受けた患者、(2)受傷現場から直接搬送した患者、(3)受傷時刻、医師との接触時刻、病院到着の時刻が具体的に得られた患者である。Exclusion criteriaは(1)受傷現場での心停止患者、(2)AIS=6と定義された救命不能な受傷した患者、(3)解析に必要なデータが欠落している患者(完全症例解析)、(4) 受傷から病院到着までの時間や受傷から医師との接触までの時間など、病院前のタイムコースに関する非現実的もしくは外れ値(があり、このような外れ値は、M推定量を用いたロバスト線形回帰分析を用いて統計的に検出・除外された)をもつ患者とした。
Interventionは、外傷外科医に限らず、病院前診療に関するトレーニング(超音波検査による評価、気管挿管、胸腔内ドレナージ、骨髄内輸液、ターニケットを用いた一時的な止血術など)を受けた、救急で働いている医師とし、医師との接触時間(医師が患者の評価を開始した時間)と病院到着時間を比較することで、この群を同定している。また、Comparisonは救命救急士である。
傾向スコアマッチング propensity score matchingによる交絡因子の調整が行われ、その変数として、年齢、性別、受傷起点、受傷の年、受傷現場での収縮期血圧と呼吸数、受傷現場での意識レベル、ISS、病院前搬送時間(受傷の発生から病院到着までの時間)、受傷の時間帯や季節が設けられた。
これらの変数のを用いて、院内死亡割合率を予測するロジスティック回帰モデルの精度を、C統計量を用いて評価した。(←論文にも記載がありますが、この意味がわかりません。)
→追記文 患者データを最大限利用するため1:4(医師主導:救急救命士主導)で抽出された。マッチした2群間の比較にはカイ二乗検定が行われた。また、感度分析として全てのコホートを使い、上記と同様の変数を用いて多変量解析も行われた。

・結果
JTDBに登録された361,706名の症例のうち、inclusion criteriaを満たした72,308名の患者の中から、45,307名の患者が除外された。残った30,551名の患者のうち、2,976名が医師主導群、27,575名が救命救急士群であり、ここからpropensity score matchingで抽出された2,690名の医師主導群と、10,760名の救命救急士主導群となっている。がPrimary outcomeは院内死亡率であり、医師主導群で387人(14.4%)、救命救急士主導群で1718人(16.0%)(OR = 0.88、95%CI、0.78-1.00、p = 0.044)であり、患者の生存率と医師主導の病院前外傷管理との間には、病院前搬送時間とは無関係に有意な関連性があることが示された。
Secondary outcome はサブグループ解析による院内死亡率とし、医師主導の病院前管理の恩恵を受ける可能性が高いと考えられる患者層として、65歳未満 (OR 0.74 [0.78-0.92])、ISS25以上の重傷 (OR 0.82 [0.72-0.94])、骨盤または下肢のAISが3以上 (OR 0.67 [0.52-0.86])、総搬送時間が60分未満 (OR 0.80 [0.69-0.92])であることが示唆された。

Implication
内的妥当性として、本研究は、約30000症例を含んだ、N数の多い研究である。また、propensity scoreの変数の選択が、交絡因子の観点から有効であったと考えられる。緯度が異なることで地域によっても気候が異なり、また季節も含めた日本の環境因子にも配慮されている点は、本研究の強みと考えられる。
一方、都市部や農村部、運用方法(キーワード方式など)など、病院間の異質性が強いために、これらが交絡因子となる可能性がある。また、本研究ではinclusion criteriaを満たした72,308名の患者の中から、45,307名の患者が除外されており、その欠測データはそもそも医師主導か、救急救命士主導かが振り分けられていないものや、心肺停止の患者が含まれ、全てが除外されてしまっている。欠測データをすべて除外することは、単純に検出力を低下させるだけではなく、選択バイアスに繋がる可能性がある。例えば、医師が出動したほうが、病院前の変数がより把握されやすいことは想定されるが、それにより、欠測データは救命救急士に大きくなることが想定される。また、AIS=6と定義された救命不能な受傷も除外されているが、この判断も医師による把握と救命救急士による把握では異なる可能性も考えられるため、病院前の重症例は欠測が多くなることも想定される。即ち、本研究では欠測そのものが交絡となり得る可能性もある。
ドクターヘリは前提として医師が乗るため、空輸送と陸送の比較は変数として群間の異質性が最初からあるとも言える。同時に、Transporterは、ドクターヘリが出動したけれども陸送になる例や、その逆もあるため、医師派遣の結果を示す、中間変数の性質を持ち合わせている。そのため、今回のようにTransporterが傾向スコアに入っていないという点では適切と考えられる。
出動する医師の経験年数が語られてはいないこと、鋭的損傷に関しては述べられていないことも、内的妥当性の問題点として挙げられるだろう。また、実際に医師を現場に派遣することで、院内の医師が減り現場が立ち行かなくなる可能性や、危険な現場に医師を派遣するなど、医師派遣のデメリットやリスクが述べられていない。
本研究は外的妥当性において、日本国内での研究であり非常に高いと言える。当院の位置する安房地域に当てはめると、病院前での救急医療体制・環境が揃っていないため、実践することができないかもしれない。安房消防の統計によると、覚知から病着までの平均時間が1時間弱になっており、本研究と同様の症例を集積することが難しい可能性があると言えるだろう。

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編:菊地真由 / 南三郎


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このサイトの監修者

亀田総合病院
救命救急センター センター長/救命救急科 部長 不動寺 純明

【専門分野】
救急医療、一般外科、外傷外科