脳神経外科集中治療室に入院した頭部外傷患者における、ペパーミントゲルの褥瘡予防 効果:二重盲検ランダム化比較試験

Journal title
The effects of peppermint gel on prevention of pressure injury in hospitalized patients with head trauma in neurosurgical ICU: A double-blind randomized controlled trial
PMID: 31780037 DOI: 10.1016/j.ctim.2019.102223

論文の要約
・背景
褥瘡は治療・予防するのに、物品的にも時間的にも大量の医療資源がかかり、患者側にとっての負担も大きい。具体的には、癌、心血管疾患に次いで、3番目にコストのかかる疾患である。これまで褥瘡の予防・治療方法で確固たるものは見つかっていないが、昔から薬用植物を含む薬剤が解決策の候補として上がっている。ペパーミントは薬用植物として、エッセンシャルオイルに抗菌作用、抗真菌作用、防腐作用、皮膚弾力性増強作用があり、皮膚潰瘍を起こしにくくする。ペパーミントゲルは一般的に安全であり、上記作用に加え、ペパーミント中のメントールには局所的な血管拡張作用があり、薬剤の経皮吸収の増強作用、冷感作用や鎮痛作用といった性質がある。乳頭亀裂やアフタ性口内炎に対してのペパーミントの潰瘍予防効果については複数の論文で報告されているが、褥瘡予防に関しては研究されていない。今回は、ICU入院となった頭部外傷患者で、ペパーミントゲルがプラセボ群に比して褥瘡予防の点で優位に効果的であるか検証した。

・方法
本研究は平行群間二重盲検ランダム化比較試験でありイランのシーラーズ市内の医科大学病院と総合病院の2つの集中治療室で実施された。参加者の組み入れ基準は、頭部外傷で集中治療室に入院し、入院時に気管挿管されており、中程度〜重度の褥瘡発生リスク(Braden score 13-14未満)を有し、糖尿病、心不全、腎不全、進行癌といった全身性疾患がなく、ミント科植物に過敏性がなく、入室時に褥瘡がない患者であった。また、入院時のGlasgow Coma Scaleが8以下であり、多発外傷による体位変換制限がないこと組み入れ条件であった。
除外基準は、入院後48時間以内の死亡や一般床への転床、組み入れ後48時間以内の意識レベルの通常レベルまでの改善、患者関係者からの拒否である。
患者は試験前基礎情報を収集後に封筒法でペパーミントゲル使用群とプラセボゲル使用群の2群に分けられ、毎日3回ゲルを褥瘡発生リスク部位に塗布し、最大14日間フォローした。なお、プラセボゲルはペパーミントオイルのみ含まず同じ過程で調合され、同色、同臭であった。
主要評価項目はNational Pressure Ulcer Advisory Panelでのstage1の褥瘡発生とされ、トレーニングを積んだ看護師と専門家により1日1回評価された。
サンプルサイズ計算は30人規模のpilot studyを参考にし、α値=0.05、検出力=80%とすると各群54症例の片側検定となる。潜在的脱落を考慮し各群75人ずつをサンプルサイズとした。
2群間比較はSTAT 9.2で行われP<0.05で有意差ありとした。結果の分析はPer Protocol解析で行われた。

・結果
160人が選定され、10人が除外、残り150人が試験前基礎情報収集後に75人ずつにランダム化された。ランダム化後に各群5人ずつ追跡不能となり、最終的にペパーミントゲル使用群70人、プラセボゲル使用群70人が14日間評価され分析された。
ベースライン特性では、血管作動薬を使用している割合が介入群で有意に多く(介入群10.7%、プラセボ群1.3%、P=0.016)、各群ともに8割近くを男性が占め、平均年齢が34歳、38歳と若年であったこと以外は特記すべき特徴は認めなかった。
入院初日の臨床情報(バイタルと酸素飽和度、Hb、Ht)では群間差は認めなかった。
また、入院初日の褥瘡発生リスクは評価ツールであるBraden Scoreで各群大多数が9点であり、褥瘡発生リスクが高かった。入院当日に褥瘡を認めた患者はいなかった。
褥瘡発生率に関しては、介入群の16人(21.3%)プラセボ群の54人(72%)で褥瘡が発生し、2群間に有意差を認めた。Kaplan-Meier曲線からは、褥瘡発生率に両群とも時間経過とともに褥瘡発生率は高くなり、特にプラセボ群で顕著であるという特徴が見られた。
両群で発生した褥瘡の部位別頻度として、仙骨部が最多で、ついで背部、臀部、肩、肘の順であった。

Implication
著者らは頭部外傷後脳外科ICUに入院した患者に対してペパーミントゲルは褥瘡発生を減らす効果があると結論づけている。
本試験の問題点として考えられるのは以下の点である。

  1. ブロックランダム化がなされておらず、施設間格差の存在が疑われる。
  2. ベースライン特性の項目が全て明記されているわけではなく、群間差が完全にないとは言えない。
  3. そもそもサンプルサイズが小さいため予想よりも結果に大きな差が出てしまっている。
  4. 評価者と解析者が同一の可能性があり、その場合に解析結果が評価に影響を与える可能性が出てくる。
  5. 経過日数ごとの褥瘡発生率の結果が詳しく表として明記されておらず、Kaplan-Meier曲線での打ち切りの内容も明記されていないため、結果が不透明である。

以上から実臨床でペパーミントゲルの褥瘡予防効果を結論づけるにはより大多数のサンプリングのもとに、ランダム化や盲検化をより正確に行い、結果を詳細に明記する必要があると考える。

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このサイトの監修者

亀田総合病院
救命救急センター センター長/救命救急科 部長 不動寺 純明

【専門分野】
救急医療、一般外科、外傷外科