気管支拡張症に対する新薬ブレンソカチブ(ブリヌスプリ®) ～その2 誰に使うか？ 気管支拡張症診療における適応と位置づけ～
呼吸器内科
1 はじめに
ブレンソカチブ（ブリヌスプリ® 25mg 1回1錠1日1回）が製造販売承認されたことで、気管支拡張症の増悪抑制には新たな選択肢が加わった。国内では、成人に加えて12歳以上の小児にも適応が認められている。一方、実臨床では「どの患者に使うのか」「マクロライドとどう使い分けるのか」が重要となる。本稿では、臨床試験、ガイドライン、国内承認内容を踏まえ、主に成人診療に焦点を当てて、ブレンソカチブの適応と実臨床における位置づけを整理する。
2 まず誰がブレンソカチブの候補になるのか
ブレンソカチブの第III相ASPEN試験では、成人について過去12か月に2回以上の増悪歴を有する患者が対象となった[1]。したがって、成人において最も直接的なエビデンスがあるのは、過去12か月に2回以上の増悪歴を有する患者である。
一方、国内添付文書では増悪回数のみを基準とせず、過去の増悪歴、緑膿菌等の定着状況、喀痰などの呼吸器症状を踏まえ、抗菌薬治療を要する増悪を繰り返すリスクを総合的に評価することが求められている。2026年のACCPガイドラインでも、頻回増悪を有する成人気管支拡張症患者に対する長期ブレンソカチブ療法が、提案されている[2]（条件付き、中等度の確実性）。
一方、国内添付文書では増悪回数のみを基準とせず、過去の増悪歴、緑膿菌等の定着状況、喀痰などの呼吸器症状を踏まえ、抗菌薬治療を要する増悪を繰り返すリスクを総合的に評価することが求められている。2026年のACCPガイドラインでも、頻回増悪を有する成人気管支拡張症患者に対する長期ブレンソカチブ療法が、提案されている[2]（条件付き、中等度の確実性）。
3 既存治療の中でどこに位置づけるか
最新のERS2025ガイドラインとACCP2026ガイドラインを表1に示す。これまで気管支拡張症の増悪予防では、気道クリアランス療法を基本とし、増悪リスクの高い患者では長期マクロライド療法が用いられてきた[3]。欧米では吸入抗菌薬も用いられてきた。
2025年ERSガイドラインでは、過去1年間に2回以上の増悪、1回以上の重症増悪、あるいは1回の増悪に強い日常症状を伴う患者を高リスクとし、長期マクロライド療法を推奨している[3]（強い推奨、中等度の確実性）。ブレンソカチブについては、2025年ERSガイドライン策定時点では欧州で未承認であり、推奨は示されていない。また、慢性緑膿菌感染を伴う高リスク患者では吸入抗菌薬が推奨されている[3]（強い推奨・中等度の確実性）。国内には、気管支拡張症の増悪予防を適応として承認された吸入抗菌薬はない。
ACCP2026ガイドラインでは、頻回増悪例に対して、長期マクロライド療法とブレンソカチブはいずれも条件付きで提案されている（中等度の確実性）[2]。一方、両者の治療順序は規定されていない。
2025年ERSガイドラインでは、過去1年間に2回以上の増悪、1回以上の重症増悪、あるいは1回の増悪に強い日常症状を伴う患者を高リスクとし、長期マクロライド療法を推奨している[3]（強い推奨、中等度の確実性）。ブレンソカチブについては、2025年ERSガイドライン策定時点では欧州で未承認であり、推奨は示されていない。また、慢性緑膿菌感染を伴う高リスク患者では吸入抗菌薬が推奨されている[3]（強い推奨・中等度の確実性）。国内には、気管支拡張症の増悪予防を適応として承認された吸入抗菌薬はない。
ACCP2026ガイドラインでは、頻回増悪例に対して、長期マクロライド療法とブレンソカチブはいずれも条件付きで提案されている（中等度の確実性）[2]。一方、両者の治療順序は規定されていない。
表1 ERS2025とACCP2026
| ERS2025[3] | ACCP2026[2] | |
|---|---|---|
| 吸入抗菌薬 | 慢性緑膿菌感染がある増悪ハイリスク患者に推奨（強い推奨、中等度の確実性）、その他の慢性感染では提案（条件付き、中等度の確実性） | 頻回増悪（年2回以上）例に3カ月以上の投与を提案（条件付き、低い確実性） |
| 長期マクロライド療法 | 標準治療にもかかわらず増悪リスクが高い患者に長期投与を推奨（強い推奨、中等度の確実性） | 頻回増悪例に増悪予防目的の長期投与を提案（条件付き、中等度の確実性） |
| ブレンソカチブ | 未承認のため推奨は見送り | 頻回増悪例に長期投与を提案（条件付き、中等度の確実性） |
4 マクロライドとの使い分け
ネットワークメタ解析では、マクロライドとDPP-1阻害薬はいずれも増悪を減少させたが、両者を直接比較した試験はない[4]。ACCPガイドラインでも両者の治療順序は規定されていない。また、DPP-1阻害薬の増悪抑制効果は、長期マクロライド使用の有無にかかわらず認められている[4]。したがって、長期マクロライド療法中も増悪を繰り返す患者では、ブレンソカチブへの切り替えまたは追加を検討し得る。ただし、追加療法を主要仮説として検証した試験や、切り替えと追加を直接比較した試験はなく、最適な治療順序は確立していない。
以上から筆者の私見に基づくブレンソカチブの適応と考え方を表2に示す。まず頻回増悪を認める患者には長期マクロライド療法あるいはブレンソカチブが検討される。
国内では、気管支拡張症に対する長期マクロライド療法として用いられてきたエリスロマイシンが供給制限下にある[5]。一方、クラリスロマイシンやアジスロマイシンを用いる場合、未診断または併存するNTM肺疾患に対する実質的な単剤投与となり、マクロライド耐性化を招く懸念がある[5]。ブレンソカチブについては、薬剤費と新規薬剤であることも考慮する必要がある。これらを踏まえた患者とのSDM（Shared decision making）が重要と考えられる。
長期マクロライド投与中でも増悪を認める場合は、ブレンソカチブへの切り替え、あるいは追加が検討される。肺NTM症を有する場合は、原則としてマクロライド単剤は控える。NTM肺感染症の薬物治療を受けている患者はASPEN試験から除外されており、この患者群における有効性・安全性は確立していない。一方、増悪が少なく症状が軽微な患者にまで一律に投与する根拠は乏しい。
個人的には、肺NTM症治癒後の二次性気管支拡張症で頻回増悪を認める患者は、ブレンソカチブを優先的に検討する対象と考えている。NTMの再発・再燃時にマクロライド単剤曝露となる可能性を考慮すると、アジスロマイシンやクラリスロマイシンの長期単剤投与は可能な限り避けたいためである。
以上から筆者の私見に基づくブレンソカチブの適応と考え方を表2に示す。まず頻回増悪を認める患者には長期マクロライド療法あるいはブレンソカチブが検討される。
国内では、気管支拡張症に対する長期マクロライド療法として用いられてきたエリスロマイシンが供給制限下にある[5]。一方、クラリスロマイシンやアジスロマイシンを用いる場合、未診断または併存するNTM肺疾患に対する実質的な単剤投与となり、マクロライド耐性化を招く懸念がある[5]。ブレンソカチブについては、薬剤費と新規薬剤であることも考慮する必要がある。これらを踏まえた患者とのSDM（Shared decision making）が重要と考えられる。
長期マクロライド投与中でも増悪を認める場合は、ブレンソカチブへの切り替え、あるいは追加が検討される。肺NTM症を有する場合は、原則としてマクロライド単剤は控える。NTM肺感染症の薬物治療を受けている患者はASPEN試験から除外されており、この患者群における有効性・安全性は確立していない。一方、増悪が少なく症状が軽微な患者にまで一律に投与する根拠は乏しい。
個人的には、肺NTM症治癒後の二次性気管支拡張症で頻回増悪を認める患者は、ブレンソカチブを優先的に検討する対象と考えている。NTMの再発・再燃時にマクロライド単剤曝露となる可能性を考慮すると、アジスロマイシンやクラリスロマイシンの長期単剤投与は可能な限り避けたいためである。
表2 国内の気管支拡張症診療におけるブレンソカチブの適応と考え方（筆者私見）
| 臨床状況 | 治療の考え方 |
|---|---|
| 頻回増悪 *1 | 長期マクロライド療法またはブレンソカチブを検討 |
| 長期マクロライド投与中でも増悪を反復 | ブレンソカチブへの切り替えまたは追加を検討する *2 |
| マクロライドが使用困難 | ブレンソカチブを検討する |
| 肺NTM症を有する | マクロライド単剤はNTMの耐性化リスクがあり、クラリスロマイシンやアジスロマイシンの単剤投与は避ける。活動性肺NTM症におけるブレンソカチブの有効性と安全性については確立していない。 |
| 増悪が少なく、日常症状が軽微 | ブレンソカチブを一律に開始する根拠は乏しい |
| 肺NTM治癒後の二次性気管支拡張症で頻回増悪を認める | NTMの再発・再燃時にマクロライド単剤曝露となる可能性を考慮すると、特にアジスロマイシンやクラリスロマイシンの長期単剤投与は避けたい。個人的には、ブレンソカチブを優先的に検討する対象と考えている。 |
*1頻回増悪は、原則として過去1年間に2回以上の増悪とする。ただし、重症増悪歴や強い日常症状なども考慮して、増悪リスクを総合的に評価する。
*2長期マクロライド使用中の患者でもDPP-1阻害薬の効果は示されているが、マクロライドへの上乗せ効果を直接検証した比較試験はない。
※欧米では、緑膿菌感染を認める増悪ハイリスク者に、吸入抗菌薬が推奨あるいは提案されているが（ERS ：強い推奨・中等度の確実性、ACCP条件付き提案・低い確実性）、国内には、気管支拡張症の増悪予防を適応として承認された吸入抗菌薬はない。
*2長期マクロライド使用中の患者でもDPP-1阻害薬の効果は示されているが、マクロライドへの上乗せ効果を直接検証した比較試験はない。
※欧米では、緑膿菌感染を認める増悪ハイリスク者に、吸入抗菌薬が推奨あるいは提案されているが（ERS ：強い推奨・中等度の確実性、ACCP条件付き提案・低い確実性）、国内には、気管支拡張症の増悪予防を適応として承認された吸入抗菌薬はない。
5 まとめ
ブレンソカチブについて最も直接的なエビデンスがあるのは、増悪を繰り返す気管支拡張症患者である。特に成人では、過去12か月に2回以上の増悪歴を有する患者がASPEN試験の対象となった。日本の実臨床では、増悪歴、日常症状、既存治療、治療負担の観点から、ブレンソカチブ投与の意義を評価し、患者とSDMにて判断することが重要である。次稿では、ブレンソカチブを安全に使用するための注意点について解説する。
参考文献
[1] Chalmers JD, Burgel PR, Daley CL, De Soyza A, Haworth CS, Mauger D, et al. Phase 3 Trial of the DPP-1 Inhibitor Brensocatib in Bronchiectasis. N Engl J Med 2025;392:1569–81.
[2] Thomson R, Thornton C, Aksamit T, Barker A, Basavaraj A, Burr L, et al. Management of Adult Bronchiectasis: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2026.
[3] Chalmers JD, Haworth CS, Flume P, Long MB, Burgel PR, Dimakou K, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2025;66.
[4] Yamamoto S, Niitsu T, Fukushima K, Shiozawa A, Imai R, Hashimoto K, et al. Efficacy of Antiinflammatory Therapies for Adults With Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Chest 2026;169:1476–87.
[5] エリスロマイシン、エリスロシン供給不足に対する本学会の見解 一般社団法人日本結核・非結核性抗酸菌症学会 https://www.kekkaku.gr.jp/wp-content/uploads/2025/12/12f8a3bd813ceeb0ed63a054b26ce9c9.pdf 2026年9月30日アクセス.
[2] Thomson R, Thornton C, Aksamit T, Barker A, Basavaraj A, Burr L, et al. Management of Adult Bronchiectasis: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest 2026.
[3] Chalmers JD, Haworth CS, Flume P, Long MB, Burgel PR, Dimakou K, et al. European Respiratory Society clinical practice guideline for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J 2025;66.
[4] Yamamoto S, Niitsu T, Fukushima K, Shiozawa A, Imai R, Hashimoto K, et al. Efficacy of Antiinflammatory Therapies for Adults With Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Chest 2026;169:1476–87.
[5] エリスロマイシン、エリスロシン供給不足に対する本学会の見解 一般社団法人日本結核・非結核性抗酸菌症学会 https://www.kekkaku.gr.jp/wp-content/uploads/2025/12/12f8a3bd813ceeb0ed63a054b26ce9c9.pdf 2026年9月30日アクセス.