当科が長らく取り組んでいるPCPに対するST合剤低用量治療に関する米国からの報告です。PCPに対するST合剤の標準投与量は高用量（15〜20mg/kg/日）とされてきましたが、実臨床では高カリウム血症や腎障害などの副作用に悩まされることが多く、経験的に減量して治療するケースも少なくありません。本研究はターゲット・トライアル模倣を用いた大規模な後ろ向きデータにおいて、低用量（10mg/kg/日以下）や中用量（10〜15mg/kg/日）でも高用量と比べて30日死亡率は悪化せず、特に低用量では高カリウム血症のリスクを有意に低下させることを示しました。RCTによる検証は待たれますが、当科のChestへの報告を契機に多くの観察研究が、同様の結果を報告してきています。

Comparative effectiveness of trimethoprim-sulfamethoxazole dosing strategies for Pneumocystis jirovecii pneumonia: a target trial emulation
ニューモシスチス肺炎に対するトリメトプリム・スルファメトキサゾール投与戦略の比較有効性：ターゲット・トライアル模倣研究
Yendamuri RS, Rust TJ, Brizendine KD, Yetmar ZA.
Clin Microbiol Infect. 2026 Oct 17:S1198-743X(26)00585-9.

背景：
ニューモシスチス肺炎（PCP）の第一選択薬はトリメトプリム・スルファメトキサゾール（TMP-SMX）ですが、その投与量の推奨は1970年代からほとんど変わっていません。現在の投与量は明確な有効性を示さずに副作用を増加させる可能性があります。本研究は、高用量、中用量、および低用量TMP-SMXの短期死亡率に対する比較有効性を評価しました。

研究デザイン：
2020年1月から2025年12月にかけてTMP-SMXの初期治療を受けたPCPの成人患者を対象に、Epic Cosmosのデータを用いてターゲット・トライアルを模倣した後ろ向きコホート研究を実施しました。患者を高用量（15mg/kg/日以上）、中用量（10〜15mg/kg/日）、低用量（10mg/kg/日以下）の群に分類しました。傾向スコアのオーバーラップ重み付けCoxモデルと多重代入法を用いて、30日死亡率、90日死亡率、および高カリウム血症（血清カリウム5.5mmol/L以上）を評価しました。

結果：
4,572名の患者のうち、2,348名（51.3%）が高用量、1,466名（32.1%）が中用量、758名（16.6%）が低用量のTMP-SMXの投与を受けました。30日死亡率は791名（17.3%）に発生しました。重み付け調整後、高用量と比較して、低用量（HR 0.79、95% CI 0.57-1.08）および中用量（HR 0.93、95% CI 0.74-1.16）は死亡率と関連していませんでした。高カリウム血症は全体の27.4%に発生し、低用量では発生頻度が有意に低かったものの（HR 0.60、95% CI 0.46-0.78）、中用量では有意な低下は認められませんでした（HR 0.86、95% CI 0.72-1.02）。

結論：
臨床的要因を考慮した後、PCP治療におけるTMP-SMXの投与量は30日死亡率と関連していませんでした。低用量のTMP-SMXは高カリウム血症のリスクを減らしつつ、PCP治療に有効である可能性があります。最適なPCPの投与戦略を確認するためにはランダム化比較試験が必要です。