重症好酸球性喘息に対する抗IL-5Rα抗体（ベンラリズマブ）投与中に生じる増悪のメカニズムを前向きに解析した非常に興味深い報告です。ベンラリズマブ投与中の増悪時には血中好酸球数はゼロに抑えられており、好酸球性炎症の関与は否定的でした。代わりに気道好中球増多、CRP上昇、ウイルスや細菌感染が主な原因であることが示されています。実臨床において、本剤投与中の増悪に対して漫然と全身性ステロイドを使用するのではなく、感染症を念頭に置いた的確なアセスメントと個別化治療を行う重要性を強く支持するエビデンスと言えます。

Asthma exacerbation profile of benralizumab for severe eosinophilic asthma (the BenRex study): a multicentre, prospective cohort study
重症好酸球性喘息に対するベンラリズマブの喘息増悪プロファイル（BenRex試験）：多施設前向きコホート研究
Logan J, Martin K, Gillespie L, 他
Lancet Respir Med. 2026, Epub ahead of print

背景：インターロイキン-5受容体α拮抗薬であるベンラリズマブは、血中好酸球を枯渇させ、重症喘息の増悪をプラセボと比較して約50％減少させる。本研究では、ベンラリズマブ投与中に発生する増悪の根本的なメカニズムを特徴づけることを目的とした。

研究デザイン：BenRex試験は多施設前向きコホート研究であり、喘息に対するベンラリズマブの国の承認基準を満たす参加者を登録した。本研究は英国の15の重症喘息センターで実施された。ベースラインデータを収集した後、非盲検下でベンラリズマブを12〜18ヶ月間投与した。増悪時には、治療を開始する前に参加者は医師の診察を受け、呼気一酸化窒素濃度（FeNO）、スパイロメトリー、喘息コントロールテスト、および血液と喀痰の採取が行われた。

結果：2019年9月30日から2024年4月23日の間に、156名の個人において121件の増悪イベントが評価された。参加者の90名（58%）は女性、66名（42%）は男性であり、147名（94%）が白人であった。増悪時の血中好酸球数の中央値は0（四分位範囲 0-0）個/μLであった。喀痰が得られた増悪の55%（49件中27件）で気道好中球増多が認められた。C反応性タンパク（CRP）の中央値は、ベースラインの3.00 mg/L（1.00-6.00）から増悪時の9.00 mg/L（3.00-17.00）に上昇した（p=0.0067）。39の喀痰サンプルのうち8サンプル（20.5%）で臨床的に関連のあるウイルス病原体が認められたが、ウイルス自体は39サンプルのうち22サンプル（56.4%）で検出された。インフルエンザA、メタニューモウイルス、およびライノウイルスが最も一般的なウイルス病原体であった（それぞれ39サンプル中2サンプル［5.1%］で検出）。モラクセラ・カタラーリス（22サンプル中3サンプル［13.6%］）、インフルエンザ菌（22サンプル中4サンプル［18.2%］）、および肺炎球菌（22サンプル中2サンプル［9.1%］）の新規獲得が発生した。DNA-好中球エラスターゼ複合体（p=0.0080）およびアズロシジン-1（p=0.012）の濃度は、ベースラインから増悪時にかけて上昇した。評価された増悪111件のうち56件（50.5%）でFeNOが50 ppb（parts per billion）以上であり、これは細菌検出オッズの低下と関連していた。FeNOはCRPや喀痰中好中球と相関しなかった。

結論：我々の所見は、患者がベンラリズマブで治療されている場合、好酸球性炎症は増悪に関与していないことを示唆している。気道好中球増多、ウイルス病原体、および喀痰マイクロバイオームの変化は、増悪の最も顕著な原因として感染症を指摘している。この観察は、ベンラリズマブによる治療にもかかわらず発生する喘息増悪のプレシジョン・マネジメント（個別化治療）を改善するはずである。