ARDS診療において近年注目されている「高炎症/低炎症フェノタイプ（hyper/hypo inflammatory phenotype）」に関する興味深い後方視的解析です。食道内圧測定を用いた詳細な呼吸器力学の検討により、肺保護換気（特に駆動圧や経肺駆動圧の制限）が予後改善に直結するのは、実は「低炎症型」であることが示されました。一方、高炎症型の死亡原因は肺そのものではなく肺外臓器不全が主であるという事実は、我々集中治療・呼吸器内科医の臨床実感とも合致します。直ちに人工呼吸器の設定を変えるべきではありませんが、今後のARDSの個別化治療や治験デザインに一石を投じる極めて示唆に富むエビデンスです。

Effects of inflammatory phenotypes in acute respiratory distress syndrome on mortality and partitioning of lung and chest wall mechanics in patients in the USA and Canada: a retrospective cohort study
急性呼吸窮迫症候群における炎症フェノタイプが米国およびカナダの患者における死亡率ならびに肺・胸壁力学の分配に及ぼす影響：後ろ向きコホート研究
Pensier J, Fosset M, Paschold BS, 他
Lancet Respir Med. 2026 May 19:S2213-2600(26)00045-7. Epub ahead of print.

背景：
急性呼吸窮迫症候群（ARDS）の炎症フェノタイプは転帰を予測し、治療戦略に対して異なる反応を示す可能性がある。本研究は、これらのフェノタイプが呼吸器力学および肺保護換気戦略への反応性において異なるかどうかを確立することを目的とした。

研究デザイン：
本後ろ向きコホート研究では、2つのコホートのデータを統合した。EPVent-2試験（米国およびカナダの14病院）とBeth Israel Deaconess Medical Center（米国マサチューセッツ州ボストン）の後ろ向きコホートから、食道内圧測定データを持つ中等症から重症のARDS患者を統合し、肺力学を比較した。対象は18歳以上で、中等症から重症のARDSを有し、食道内圧測定でモニタリングされた患者とした。ARDS発症後60日死亡率という主要評価項目を解析するため、各炎症フェノタイプに対する多変量Coxモデルを使用し、すべての変数の完全なデータを持つ全患者を対象に、肺保護換気の指標（駆動圧、経肺駆動圧、および呼気終末経肺圧）と60日死亡率との関連を検討した。

結果：
2008年1月1日から2024年1月31日までの間に5778名の患者が適格性を評価され、そのうち890名（EPVent-2試験から200名、後ろ向きコホートから690名）が本研究コホートに組み入れられた。このうち424名（48%）が高炎症型（hyperinflammatory phenotype）、466名（52%）が低炎症型（hypoinflammatory phenotype）であった。60日以内に死亡したのは高炎症群で232名（55%）、低炎症群で136名（29%）であった（p<0.0001）。高い呼吸器系駆動圧（15 cm H2O以上）および高い経肺駆動圧（12 cm H2O以上）が60日死亡率に与える影響は、高炎症型よりも低炎症型においてより顕著であった。さらに、呼気終末経肺圧が±2 cm H2Oの範囲内であることは、低炎症型では保護的であったが、高炎症型では保護的ではなかった。高炎症型における死亡率の増加は、肺外臓器不全によって媒介されていたが（媒介割合46%）、呼吸不全によっては媒介されていなかった（0%）。

結論：
ARDSにおいて、肺保護的機械換気と60日死亡率との関連は、高炎症型の患者よりも低炎症型の患者において強いことが示唆された。したがって、低炎症型ARDS患者は、将来の臨床試験における対象集団濃縮のための重要なターゲットとなり得る。ただし、本知見はフェノタイプに基づいた異なる換気戦略を直ちに支持するものではない。両フェノタイプは同様の肺力学を示すが、高炎症型患者における過剰死亡の主な要因は肺外臓器不全である。