中等症から重症の喘息において、粘液栓（mucus plug）は難治性の気道閉塞の一因です。デュピルマブがType 2炎症を抑制し臨床症状を改善することは知られていますが、本研究（VESTIGE試験）は、HRCTで評価した粘液栓スコア自体をプラセボと比較して有意に減少させることを示しました。特にベースラインで粘液栓が多い（スコア≧4）患者群において、気管支拡張薬投与前後のFEV1%やFVCといった肺機能の改善が顕著でした。FeNOの低下（<25 ppb達成）は粘液栓の有無によらず認められましたが、粘液栓の評価がデュピルマブによる肺機能改善効果を予測する上で有用なバイオマーカーとなる可能性を示唆しています。実臨床でのHRCT評価の是非はありますが、治療戦略を考える上で興味深い知見です。

背景： 慢性的な粘液過分泌は、喘息における気道閉塞に寄与している。

研究デザイン： VESTIGE試験（NCT04400318）において、ベースラインの血中好酸球数が300 cells/μL以上かつ呼気一酸化窒素分画（FeNO）が25 ppb以上の中等症から重症の喘息成人患者に対し、デュピルマブ 300 mg（n=72）またはプラセボ（n=37）を24週間、2週間ごとに投与した。事後解析として、ベースラインからの粘液栓スコアの変化、およびFeNO <25 ppbを達成した患者の割合、予測FEV1%、FVCを、ベースラインの粘液栓スコア（高分解能CTスキャンから算出、スコア≥4を高値、0-3.5を低値と定義）で層別化して評価した。

結果： 24週時点で高い粘液栓スコアを示した患者の割合は、ベースライン時（67.2%）と比較してデュピルマブ投与群（32.8%）で減少した。プラセボ投与群では割合は同様であった（76.7% vs. 73.3%）。デュピルマブ投与群はプラセボ投与群と比較して、高粘液栓スコアおよび低粘液栓スコアのサブグループの両方において、FeNO <25 ppbを達成する可能性が高かった（オッズ比: 6.64; P = 0.003 / 8.54; P = 0.024）。デュピルマブはプラセボと比較して、高粘液栓スコアのサブグループにおいて、気管支拡張薬投与前後の予測FEV1%（最小二乗平均差 (LSMD) [95% CI]: 16.77 パーセンテージポイント [9.81-23.73]; P <0.0001 / 12.70 [3.87-21.52]; P = 0.0055）および気管支拡張薬投与前のFVC（LSMD [95% CI]: 0.42 mL [0.17-0.66]; P = 0.001）を有意に増加させ、気管支拡張薬投与後のFVCも数値的に改善させた（LSMD [95% CI]: 0.30 mL [0.01-0.59]; P = 0.0399）。

結論： デュピルマブは、ベースラインの粘液栓スコアが高い中等症から重症の喘息患者において、粘液栓スコアを減少させ、肺機能を改善した。また、ベースラインの粘液栓スコアに関わらず、FeNO <25 ppbを達成する可能性を高めた。