B細胞枯渇療法（リツキシマブ等）を受けている患者は、ワクチン効果の減弱もあり、COVID-19の超ハイリスク群です。オミクロン株流行下でモノクローナル抗体の実用性が低下したため、経口抗ウイルス薬の実臨床データが待たれていました。本研究はTarget trial emulationという観察研究の手法を用い、ニルマトレルビル/リトナビル（N/R, パキロビッド®）が21日以内の入院/死亡リスクを44%（HR 0.56）有意に低下させることを示しました。一方、モルヌピラビル（ラゲブリオ®）は低下傾向（HR 0.56）にありましたが有意ではありませんでした（CI 0.24-1.33）。N/Rは薬剤相互作用（DI）に細心の注意が必要ですが、このハイリスク群における有効性を示す重要なエビデンスであり、実臨床でもDIを確認の上、N/Rを優先的に検討すべきことを支持する結果です。

背景： 免疫不全患者、特にB細胞枯渇療法（BCDT）を受けている患者は、依然として重症COVID-19（coronavirus disease 2019）の高いリスクにあります。モノクローナル抗体はオミクロン株以前には有用性を示しましたが、BCDT患者における経口抗ウイルス薬の実世界での有効性は不明です。

研究デザイン： 我々はクリーブランド・クリニックの電子健康記録（EHR）を用いてTarget Trial Emulationを実施しました。リツキシマブまたはオクレリズマブの投与を受け、2021年12月19日から2025年6月30日までにSARS-CoV-2陽性と判定された免疫介在性炎症性疾患の成人患者（18歳以上）を適格としました。主要評価項目は21日以内の入院または死亡、副次評価項目は90日以内の死亡としました。交絡調整のために傾向スコアを使用し、治療効果の評価には重み付けCox回帰モデルを用いました。

結果： 255,853例のCOVID-19症例のうち、ニルマトレルビル/リトナビル（N/R）コホートの基準を満たしたのは876例（治療群411例、非治療群465例）、モルヌピラビルコホートの基準を満たしたのは566例（治療群91例、非治療群475例）でした。N/Rコホートにおいて、21日以内に入院または死亡したのは治療群18例（4.4%）に対し、非治療群43例（9.2%）でした。重み付け後、N/Rはハザードを44%減少させました（ハザード比[HR], 0.56; 95%信頼区間[CI], 0.31-0.99）。モルヌピラビルコホートでは、治療群6例（6.6%）および非治療群46例（9.7%）が主要評価項目を満たしました。重み付けHRは0.56（95% CI, 0.24-1.33）であり、統計的に有意ではありませんでした。

結論： BCDTを受けている患者において、早期の外来でのニルマトレルビル/リトナビル投与はCOVID-19関連の入院または死亡のリスクを有意に低下させます。モルヌピラビルは、有意ではないものの利益を示す傾向が見られました。これらの知見は、ハイリスクの免疫不全集団に対してニルマトレルビル/リトナビルを優先することを支持します。