喘息治療で中用量ICS/LABA（吸入ステロイド/長時間作用性β2刺激薬）を使用していても増悪を繰り返す患者に対し、高用量へステップアップすべきか、という臨床上の疑問は常にあります。本システマティックレビュー・メタ解析は、この問いに高い確実性をもって答えてくれる重要な報告です。結果は、高用量ICS/LABAが中用量と比較して重症増悪のオッズを約20%低下させることを示しました。ただし、呼吸機能や症状スコアに有意な差はなく、その恩恵は増悪リスクの高い患者で最も大きくなります。低用量と中用量の比較ではデータ不足で明確な差は示されませんでした。患者の増悪リスクを評価し、個別化した治療選択を行う上で、非常に実用的なエビデンスです。

背景：
喘息における高用量の維持吸入ステロイド薬（ICS）は、低～中用量を超える臨床的利益は限定的である可能性があり、全身性の有害事象リスク増加と関連しています。ICSを長時間作用性β2刺激薬（LABA）との配合剤として維持療法で投与した場合のICS用量反応関係は不明確です。

リサーチクエスチョン：
ICS/LABA維持療法におけるICSの用量反応関係はどのようなものか？

研究デザイン：
Global Initiative for Asthma（GINA）の分類に基づき、複数のICS用量カテゴリーに割り付けられたランダム化比較試験（RCTs）のシステマティックレビューを実施しました。メタ解析では、高用量（HD）と中用量（MD）、HDと低用量（LD）、MDとLDのICS/LABAの治療成績を比較しました。主要評価項目は重症喘息増悪を1回以上経験した参加者の割合とし、副次評価項目は患者報告アウトカム指標による喘息コントロール、呼吸機能、重篤な有害事象としました。エビデンスの確実性はGRADEアプローチを用いて評価しました。

結果：
12件のRCT（参加者6373名）を同定しました。内訳は、HD対MDのICS/LABAを比較したものが7件、HD対LDが1件、MD対LDが4件でした。HD対MDのICS/LABA比較では、重症喘息増悪のオッズが低下しました（Petoオッズ比 0.81、95%信頼区間 0.67～0.98、エビデンスの確実性は高い）。HD対MDのICS/LABA比較において、有効性または安全性のその他の項目で臨床的に重要な差は認められませんでした。HDとLD、またはMDとLDのICS/LABAを比較したすべての評価項目で差は認められませんでした。

結論：
維持療法としてのHD ICS/LABAは、MD ICS/LABAと比較して重症増悪のオッズを約20%低下させます。HD ICS/LABAによる重症増悪リスクの絶対的減少幅は患者の増悪リスクによって決まり、このリスクが高い患者にとっては、この効果量は臨床的に意義がある可能性があります。他の用量のICS/LABAの比較は、同定された研究数が少ないため限定的でしたが、効果量に大きな差は観察されませんでした。