非嚢胞性線維性気管支拡張症の長期マクロライド療法は、年3回以上の増悪を繰り返す「frequent exacerbator」が主な対象とされてきました。しかし、このEMBARCレジストリを用いた大規模研究は、その常識を覆す可能性を秘めています。本研究では、過去の増悪回数とは独立して、日常の症状の強さが将来の増悪リスクを予測する因子であることを示しました。さらに重要なのは、増悪歴が少なくても症状が強い患者群は、増悪を繰り返す患者群と同程度にマクロライド療法による増悪抑制効果を得られる（治療必要数 NNT ≈ 1.4）という点です。今後は「増悪回数」だけでなく、「症状の強さ」という患者中心の指標も治療適応の判断に加えるべきかもしれません。

背景：
過去の研究では、日常の症状が気管支拡張症の疾患活動性のマーカーであり、それによって増悪リスクが高い患者を特定できる可能性が示唆されてきました。しかし、国際的な気管支拡張症ガイドラインでは、年間3回以上の増悪がある患者にのみ長期マクロライド治療が推奨されています。我々は、症状が将来の増悪を独立して予測し、それによって長期マクロライド治療の追加的な対象者を特定できるかどうかを調査することを目的としました。

研究デザイン：
多施設国際気管支拡張症データベースであるEMBARCレジストリのデータを使用しました。ベースラインの症状をQuality-of-Life Bronchiectasis Questionnaire Respiratory Symptoms Score (QoL-B-RSS)で評価し、少なくとも1年間追跡して、将来の増悪リスクとの関連を調査しました。その後、気管支拡張症患者341人を対象とした3つのマクロライドに関するランダム化比較試験（BLESS、BAT、EMBRACE）の事後プール解析を行い、負の二項回帰モデルを用いて、ベースラインの症状が長期マクロライド治療への反応と関連しているかどうかを判断しました。

結果：
EMBARCレジストリに含まれる19,324人の患者のうち9,466人が、ベースライン時と1年後の追跡調査でQoL-B-RSS評価が可能でした。年齢の中央値は68歳、5763人（60.9%）が女性でした。過去の増悪（増悪1回追加ごとの率比[RR] 1.11, 95%信頼区間[CI] 1.10-1.12）と症状（QoL-B-RSSが10ポイント低いごとのRR 1.10, 1.09-1.11）が、将来の増悪の独立した危険因子として同定されました。1年間の追跡期間中の増悪回数は、ベースライン時に3回以上の増悪があり症状スコアが平均的な患者群（RR 1.58）と、過去の増悪はないが症状スコアが高い患者群（RR 1.55）とで同程度でした。ランダム化比較試験の事後解析でも、マクロライド群とプラセボ群の両方で同じパターンが観察されました。長期マクロライド療法で増悪を1件予防するための治療必要数（NNT）は、頻回増悪で選択された患者（1.45）と、過去の増悪は少ないが症状スコアが高い患者（1.43）で同等でした。

結論：
我々の結果は、症状が気管支拡張症における将来の増悪の独立した危険因子であることを示唆しています。症状が非常に強い患者は、ベースラインの増悪頻度が高い患者と同様の利益をマクロライド治療から得られます。