HIV陽性患者のニューモシスチス肺炎（PJP）に対する補助的ステロイド療法が予後を改善することは広く知られていますが、非HIVの免疫不全患者における有効性は不明でした。本研究は、この重要な臨床的課題に答えるためにフランスで行われた多施設共同のランダム化比較試験（RCT）です。結果として、補助的ステロイド療法は28日死亡率を統計学的に有意に減少させませんでした（p=0.069）。しかし、死亡率はステロイド群で21.5%、プラセボ群で32.4%と10.9%の差があり、信頼区間も[-0.9, 22.5]とゼロをわずかにまたぐ結果でした。解釈が難しいところであり、この研究の意義や限界を今後ジャーナルクラブで検討する必要があります。

背景：
HIV陰性の免疫不全患者におけるニューモシスチス・イロベチ肺炎（PJP）の院内死亡率は30-50%に達します。補助的コルチコステロイドはHIV陽性患者のPJPの転帰を改善します。この試験の目的は、急性低酸素血症性呼吸不全を呈するHIV陰性PJP患者に対し、21日間の早期補助的コルチコステロイド療法の効果を評価することでした。

研究デザイン：
この多施設共同、二重盲検、ランダム化比較試験はフランスの27の病院で実施されました。急性呼吸不全、18歳以上、軽度から重度の低酸素血症、微生物学的にPJPが証明され、抗ニューモシスチス治療期間が7日未満の患者を対象としました。患者はウェブベースのシステムを用いて、コルチコステロイド群（メチルプレドニゾロン静注、1-5日目は30mgを1日2回、6-10日目は30mgを1日1回、21日目まで20mgを1日1回）またはプラセボ群（生理食塩水）に1:1でランダムに割り付けられました。層別化因子は、施設、試験登録1ヶ月以上前に開始された長期ステロイド治療、基礎疾患（悪性腫瘍対その他）、ランダム化時の酸素需要量（6L/分未満対6L/分以上）でした。主要評価項目は、intention-to-treat（ITT）集団で解析された、28日以内の全死因死亡率でした。

結果：
2017年2月23日から2024年2月23日まで、466名の急性呼吸不全患者が適格性評価を受け、うち226名がランダムに割り付けられました（プラセボ群114名、コルチコステロイド群112名）。ITT集団はプラセボ群111名、コルチコステロイド群107名でした。年齢中央値は67歳で、58%が男性でした。ほぼ全ての患者（95%）がランダム化時にICUまたは中間治療室にいました。PJP診断からステロイド治療開始までの中央値は3日でした。28日全死因死亡率は、プラセボ群で36名（32.4%）に対し、コルチコステロイド群では23名（21.5%）でした（平均差 10.9% [95% CI -0.9～22.5]; p=0.069）。二次感染（プラセボ群34.2% vs コルチコステロイド群23.4%）やインスリン需要（22.5% vs 30.8%）など、安全性に関する評価項目に群間での有意差はありませんでした。

結論：
免疫不全のあるHIV陰性PJP患者において、補助的コルチコステロイド治療は28日死亡率を統計学的に有意に減少しませんでした。