侵襲性アスペルギルス症の治療の根幹をなすアゾール系抗真菌薬ですが、その耐性化は深刻な問題です。オランダからの29年間にわたる大規模な解析により、既知の耐性変異（TR34/L98Hなど）だけでなく、予測不能な遺伝子型・表現型の多様性が増加していることが示されました。特に、耐性株に感染した患者では異なる遺伝子型が混在する「混合感染」が多く、治療変更を余儀なくされる実態は、臨床現場の課題を浮き彫りにします。迅速診断における遺伝子検査の限界を示唆し、薬剤感受性試験の重要性を再認識させる重要な報告です。

背景：
Aspergillus fumigatusは侵襲性アスペルギルス症の主要な原因菌であり、トリアゾール系抗真菌薬が第一選択薬です。トリアゾール治療の効果は、主にcyp51A遺伝子の変異とプロモーター領域の34塩基（TR34/Leu98His）および46塩基（TR46/Tyr121Phe/Thr289Ala）のタンデムリピート（TR）によって引き起こされる耐性の出現によって妨げられています。我々は、オランダにおける29年間のトリアゾール表現型および遺伝子型の変動を調査することを目的としました。

研究デザイン：
このゲノムおよび表現型研究では、1994年1月6日から2022年12月31日までに収集されたオランダの病院からのすべての臨床A. fumigatus分離株を、寒天ベースの方法を用いてトリアゾール耐性についてスクリーニングし、cyp51A遺伝子のシークエンシングおよび欧州抗菌薬感受性試験委員会（EUCAST）の参照法を用いたin vitro感受性試験によって特徴を明らかにしました。選択された分離株について全ゲノムシークエンシングを実施しました。2017年から2022年にラドバウド大学医療センターで分離株が培養された患者の臨床情報を収集しました。

結果：
スクリーニングされた12,679株のA. fumigatus分離株のうち1979株（15.6%）がcyp51Aトリアゾール耐性変異を有しており、その大部分は耐性株の67.6%がTR34/Leu98His、16.8%がTR46/Tyr121Phe/Thr289Alaでした。TR耐性機構を持つトリアゾール耐性分離株の17.2%で表現型および遺伝子型の多様性が観察され、これには12種類のcyp51A遺伝子型バリアントが含まれていました。全ゲノムシークエンシングにより、TR34ベースとTR46ベースの多型を持つ分離株は別々の集団に由来するように見えましたが、一部重複がありました。侵襲性アスペルギルス症59例のうち13例がトリアゾール耐性であり、うち3例は新規の遺伝子型バリアントが原因でした。13例のトリアゾール耐性患者のうち11例（84.6%）で混合遺伝子型感染が観察され、抗真菌薬の治療変更回数はトリアゾール感受性疾患と比較して有意に高かったです（p<0.0001）。

結論:
我々の研究は、cyp51Aを介した耐性を持つ臨床A. fumigatus分離株におけるトリアゾール遺伝子型および表現型の多様性を示し、その一部はトリアゾール耐性侵襲性アスペルギルス症例から培養されました。トリアゾール耐性の多様性とA. fumigatusの混合遺伝子型は、現在の分子診断ツールでは耐性表現型を予測できなくなるケースが増加しており、アスペルギルス症の臨床管理における大きな課題となっています。