cART（抗レトロウイルス併用療法）の登場でHIV感染症の予後は劇的に改善しましたが、日和見感染症、特にニューモシスチス肺炎（PCP）が過去の疾患になったわけではありません。本研究はデンマークの大規模コホートを用いて、PCPのリスクが今なお存在すること、特にHIV診断が遅れ、CD4値が低い状態で治療を開始する「late presenter」で顕著であることを明確に示しました。臨床的に重要なのは、ウイルス量が抑制されても、cART開始後1年以内でCD4値が100-200 cells/µLの場合はリスクが残存するという点です。PCP一次予防の中止基準について、現行ガイドラインより厳しい「CD4 >100、cART 1年以上、かつウイルス抑制3ヶ月以上」を考慮すべきとの提言は、実臨床に一石を投じるものです。

背景：
我々は、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染者におけるニューモシスチス肺炎（PCP）のリスクと死亡率、および(1)HIV診断後の期間、(2)暦年、(3)CD4陽性細胞数との関連を調査することを目的とした。

研究デザイン：
デンマークのHIVコホート研究から、すべての成人HIV感染者（PWH）（1995-2021年）を同定した。発生率（IR）と死亡率を推定した。ポアソン回帰分析を用いて、調整済み発生率比（aIRR）および死亡率比を算出した。PCPリスクをHIV診断後の期間、暦年、および低CD4陽性細胞数に応じて評価した。

結果：
4882名のPWH（53,647人年）において、336件のPCPイベントが観察された（1995-1999年と比較して2016-2021年の期間では、HIV診断後1年目以降のPCPリスクは90%以上減少し、aIRRは0.08 [95%信頼区間{CI}, .02-.29]、ベースラインCD4数が200 cells/µL未満の場合、診断後1年目のリスクは40%以上減少した[aIRR, 0.57 (95% CI, .36-.90)]）。しかし、後者のグループでは1995-1999年以降、PCPリスクに統計的に有意な変化は観察されなかった。ウイルス量が抑制されているにもかかわらず、cART（抗レトロウイルス併用療法）の最初の1年間でCD4数が100から200 cells/µL未満の場合、PCPリスクは依然として高かった（IR, 16.08 [95% CI, 5.19-49.89]）。cART開始1年後には大幅な減少が見られた（CD4数 100から200 cells/µL未満）。有意ではなかったものの、3ヶ月および12ヶ月死亡率は1995-1999年から2016-2021年にかけて80%減少した。

結論：
PCPはHIVの診断が遅れた患者において依然として重要な問題であり、早期のHIV診断の重要性が強調される。CD4数が100 cells/µLを超え、少なくとも1年間のcARTを受け、ウイルス抑制が3ヶ月以上続くまでPCP予防を継続することを考慮すべきである。しかし、これらの結果を確認するためにはさらなる研究が必要である。