肺サルコイドーシスは、時にステロイドによる長期治療が必要となる疾患であり、副作用管理が臨床上の大きな課題です。本研究は、初回治療として推奨されるプレドニゾロンと比較して、二次治療薬として用いられるメトトレキサートが非劣性であることを示しました。FVCの改善度において非劣性が確認され、特に副作用プロファイルが異なる点は非常に重要です。プレドニゾロンの主要な副作用である体重増加、不眠、食欲増進がメトトレキサートでは少なく、一方メトトレキサートでは悪心、倦怠感、肝機能異常が見られました。

背景：
プレドニゾンは現在、肺サルコイドーシスの初回治療として推奨されていますが、多くの副作用と関連しています。メトトレキサートは、二次治療薬として推奨されており、プレドニゾンよりも副作用が少ないとされていますが、作用発現が遅いという特徴があります。肺サルコイドーシスの初回治療として、メトトレキサートとプレドニゾンの有効性および副作用プロファイルの比較データが必要とされていました。

研究デザイン：
本多施設共同非盲検非劣性試験では、未治療の肺サルコイドーシス患者を対象とし、患者をプレドニゾン群またはメトトレキサート群に1:1の割合で無作為に割り付け、事前に規定された治療スケジュールに従って治療を行いました。主要評価項目は、反復測定混合モデルを用いて推定された、ベースラインから24週時点までの予測努力性肺活量（FVC）百分率の平均変化量でした。主要評価項目における非劣性マージンは5パーセントポイントと設定されました。

結果：
無作為化された138名の患者のうち、70名がプレドニゾン群に、68名がメトトレキサート群に割り付けられました。ベースラインから24週時点までの予測FVC百分率の非調整平均変化量は、プレドニゾン群で6.75パーセントポイント（95%信頼区間 4.50～8.99）、メトトレキサート群で6.11パーセントポイント（95%信頼区間 3.72～8.50）でした。メトトレキサートは、主要評価項目に関してプレドニゾンに対して非劣性であり、調整後の群間差は-1.17パーセントポイント（95%信頼区間 -4.27～1.93）でした。有害事象は両試験群で同程度の割合で発生しました。体重増加、不眠症、食欲増進はプレドニゾンで最も一般的な有害事象であり、悪心、倦怠感、あらゆる肝機能検査値異常はメトトレキサートで最も一般的な有害事象でした。

結論：
肺サルコイドーシス患者において、メトトレキサートによる初回治療は、ベースラインから24週時点までの予測FVC百分率の変化に関して、プレドニゾンによる治療に対して非劣性でした。メトトレキサートとプレドニゾンの副作用プロファイルの相違は、医療従事者と患者が適切な治療アプローチについて共同で意思決定を行う際の参考に資する可能性があります。（本研究はオランダ肺基金によって資金提供されました。PREDMETHのClinicalTrials.gov登録番号：NCT04314193。）