慢性咳嗽の約10%を占める原因不明・難治性慢性咳嗽は、診断・治療の大きな課題です。多くの症例は実際には包括的評価や適切な治療が不十分であることが示唆されており、特にGERDの治療には高い壁があります。本論文では、真の原因不明・難治性咳嗽の病態として咳過敏性に焦点を当て、マルチモーダル言語療法や神経調節薬の有効性を示しています。臨床現場では、ガイドラインに沿った系統的評価を徹底し、難治例には咳専門外来への紹介を検討すべきでしょう。

背景：
慢性咳嗽の管理はエビデンスに基づくガイドラインに記載されており、様々な原因疾患の診断や治療に有効である。しかし、ガイドラインに示された管理方法は詳細かつ時間を要するため、実臨床では評価が簡略化され、十分に検査されていない患者に「原因不明慢性咳嗽」や「難治性慢性咳嗽」と診断される場合がある。咳過敏性を中心とした慢性咳嗽の概念は有用であり、神経シグナル伝達を標的とする薬剤開発を推進してきた。最も広く研究されたのはプリン作動性受容体拮抗薬のゲファピキサントだが、原因不明または難治性慢性咳嗽の治療効果がプラセボと比較して限定的であったため、FDAの承認は得られなかった。

研究デザイン：
本論文は、成人における慢性咳嗽、特に原因不明または難治性慢性咳嗽の定義、診断評価、治療選択肢に関するレビュー論文である。慢性咳嗽は8週間以上持続する咳と定義され、ウイルス、マイコプラズマ、クラミドフィラ感染後の咳は8週間以上持続すべきではないというデータに基づいている。原因不明慢性咳嗽は、ガイドラインに従った完全な検査を行ったにもかかわらず原因が特定されない場合に診断される。また、基礎疾患が診断され治療されても咳が持続する場合は「説明可能だが難治性の慢性咳嗽」、診断的検査で原因が明らかにならず経験的治療にも反応しない場合は「原因不明難治性慢性咳嗽」と定義される。

結果：
慢性咳嗽の約10.5%（3,636人中382人）が原因不明または難治性と報告されている。これは一部のレビューで報告されている60%という数値よりも大幅に低い。この差の理由として、診断基準の標準化や最新ガイドラインへの遵守度、特にGERDの管理における治療の忠実度の問題が挙げられる。原因不明または難治性慢性咳嗽の確認には、更新されたガイドラインの遵守における潜在的障壁の評価が含まれるべきであり、多分野連携の咳専門外来への紹介が推奨される。真の原因不明または難治性慢性咳嗽は、迷走神経シグナル伝達の神経障害性変化（咳過敏性）によるものと考えられる。ランダム化比較試験で有効性が示されているマルチモーダル言語療法や薬理学的神経調節（アミトリプチリン、ガバペンチン、モルヒネなど）が治療選択肢として考慮されるべきであり、反応性の不安やうつも対処すべきである。また、神経シグナル阻害薬（特にP2X3受容体拮抗薬）が研究されており、原因不明または難治性慢性咳嗽の管理に有望となる可能性がある。

結論：
慢性咳嗽の包括的な評価と適切な治療アプローチにより、多くの患者の症状を改善できる可能性がある。真に原因不明または難治性の咳嗽患者には、言語療法や神経調節薬などの選択肢があり、咳過敏性を標的とする新たな治療法の開発が進行中である。臨床医は、慢性咳嗽患者の評価において、更新されたガイドラインを適用し、適切な場合には専門家への紹介を検討すべきである。