亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 脊椎脊髄外科

１．病気について

頚部椎間板ヘルニア、椎骨の変形（骨棘形成）、黄色靱帯や椎間関節の変性や肥厚、頚椎の異常可動性（ぐらつき）などにより、頚髄や脊髄神経が圧迫を受け神経症状が出現してきます。椎間板や頚椎の変性は基本的には加齢に伴う変化であり、60歳以上では約75％に認められると報告されています。同じように椎間板や脊椎の変性が認められても、症状のでやすい人とでにくい人がいます。生まれつき脊柱管が狭い方は、わずかな変化でも脊髄症状が出現してくる可能性があります（発育性脊柱管狭窄症）。ライフスタイルも影響します。スポーツや職業などで頚部に負担がかかる生活をされている方は、神経症状が出現しやすいといえます。
脊髄が圧迫された症状（脊髄症状）として、

1. 巧緻運動障害（箸を使う、ボタンを留めるなどの細かな作業がしにくい）
2. 下肢の筋力低下や筋緊張の亢進に伴う歩行障害（つまづきやすくなる、階段の上り下りが困難になる）
3. しびれや痛みなどの知覚異常
4. 排尿障害（尿がでにくい、漏らしてしまう、残尿感がある）

などの症状があります。
　手足のしびれなどで発症し、次第にしびれの範囲が拡大するとともに、歩行障害や巧緻運動障害が出現することが多いようです。また脊髄神経が圧迫されると、神経の支配領域に一致した痛みが出現します。頚部から上肢に放散する痛みで、咳やくしゃみで増強することがあります。
　診断には頚部単純X線写真が重要です。脊柱管の前後径に加え、骨棘形成、椎間孔の狭小化、頚椎不安定性、などを診断します。MRIでは椎間板の脱出、黄色靱帯の肥厚などに加え、脊髄の圧迫の程度や脊髄損傷などを評価します。
　神経根症状のみの場合には、消炎鎮痛剤・筋弛緩剤・ビタミン剤などの服用、頚部カラーの装着、頚部牽引など保存的療法が主体となります。神経症状が進行性で、画像上脊髄圧迫が明らかな場合には、手術による減圧術が選択されます。手術療法には前方到達法と後方到達法があります。両到達法とも長所と短所があり、病態にあった手術法が選択されます。

２．手術目的および神経症状改善の限界について

　椎間板ヘルニア、椎体の変形（骨棘形成）、椎体不安定性、後縦靱帯や黄色靱帯の肥厚や骨化などに伴い圧迫を受けている脊髄の減圧を行います。脊髄を減圧することにより、

1. 　現在ある神経症状の改善
2. 　今後の神経症状の悪化予防を目的とします。

　頚椎症・後縦靱帯骨化症に対する手術療法は脊髄の減圧を目的としたものであり、すでに損傷を受けている脊髄機能を完全に回復させることは不可能です。術後神経症状の回復には限界があることを理解された上で、手術を受けられるかどうかを決断なさってください。手術による神経症状の改善度は約60％（30〜80％）と報告されています。
　神経症状回復に影響する因子として、

1. 脊髄症状の重症度
2. 罹病期間
3. 画像所見（多発病変、脊髄圧迫の程度、脊髄髄内の輝度変化など）

などがあります。罹病期間が長く術前神経症状が重篤な場合、また画像上脊髄の圧迫が高度で多椎間にわたって脊髄が圧迫されていたり、すでに脊髄損傷を認める場合には、術後神経症状の回復は限界があります。

3．手術方法

後方到達法、椎弓形成術

１）当院における椎弓形成術の特徴
（1）頚部筋肉の温存：棘突起には頭頚部を支持する多くの筋肉群が付着しています。通常の椎弓形成術ではこれらの筋肉群を棘突起より剥離し椎弓を展開しますが、当院ではこれらの筋肉群を棘突起に付着したまま椎弓形成術を行います。これにより術後の頚部痛・肩こりや脊柱の後弯変形を最小限に抑えます。
（2）独自に作成したスペーサーを使用：セラミックスペーサーをPentax社と共同開発いたしました (K-spacer)。本術式に適合するようにスペーサーの強度や形態が工夫されています。
（3）手術用顕微鏡を使用：椎弓を正中で切断する操作は脊髄損傷などのリスクを伴います。このようなリスクを伴う操作を顕微鏡下に行うことにより、脊髄損傷などの手術合併症を最小限に抑えます。
（4）スペーサーはチタンワイヤーまたはタイクロンで固定：スペーサーは通常絹糸やナイロン糸で固定されますが、スペーサーの脱転予防の目的で細く柔らかなチタン製のワイヤーまたはタイクロンを用いて固定します。術後より強固な固定がえられ、早期離床が可能となります。

２）手術術式
（1）体位：気管内挿管をし、腹臥位で手術を行います。頭部はメイフィールドの頭部固定用のフレームで固定します。
（2）皮膚切開：髪の生え際から第7頚椎棘突起のレベルまで、約10cmの直線状の皮膚切開を行います。
（3）椎弓の展開：通常第3頚椎から第7頚椎までの椎弓を減圧しますが、減圧範囲は術前に神経症状およびレントゲン・CT・MRI所見により決定します。棘突起先端部に付着する筋肉群を温存したまま、棘突起を起始部まで縦割しその後棘突起を起始部で切断します。
（4）スペーサーの挿入：エアドリルを用いて椎弓の正中部で切開します。また外側部には椎弓を折り曲げるための溝を作成します。半切した椎弓を外側に展開し、その間にセラミックでできたスペーサーを挿入し固定します。切断した棘突起は頚部筋肉群をつけたまま、スペーサーに固定します。
（5）閉創：止血を確認し、皮下ドレーンを挿入し、閉創します。

前方到達法、頚椎前方除圧固定術

１）当院における頚椎前方除圧固定術の特徴
（1）チタン製のケージを用いて固定します：本術式に適合するように開発されたチタン製のケージと呼ばれるスペーサーを使用します。それぞれの病態に応じて、形態が工夫された各種のケージを選択し使用します。
（2）手術用顕微鏡を用いて手術を行います：神経を圧迫する病変（椎間板ヘルニアや骨棘）を取り除く操作は、神経損傷のリスクを伴います。このようなリスクを伴う操作を顕微鏡下に行うことにより、神経損傷などの手術合併症を最小限に抑えます。
（3）自家骨採取は行いません：ケージによる固定では、術直後から強固な内固定が得られ、その周囲にご自身の骨が作られていきます。骨のもとになるリン酸カルシウムを使う場合もありますが、通常は胸部や腸骨部から骨を取って頚部に移植する事はありません。
（4）術後のカラー固定や臥床安静は最小限です：原則として術後のカラー固定は必要としません。手術翌日には、ベッドから起きて食事や歩行が可能です。

２）手術術式
　頚椎前方除圧固定術は、文字どおり、頚部の病変を前から進入して（前方）から取り除き、神経の圧迫を取って（除圧）、脊椎の安定性を確保（固定）する術式です。
（1）体位：全身麻酔をかけ、気管内挿管をし、仰臥位（あおむけ）で手術を行います。
（2）皮膚切開：頚部前面において、病変に応じた位置で横方向に約5〜7cmの皮膚切開を行います。
（3）術野の展開：頚部の前面に存在する筋肉群を分けて進入し、気管や食道と頸動脈の間から椎体の前面に到達し、術野を確保します。
（4）前方除圧：ここから顕微鏡下に操作を行います。まず椎間板を切除し脊髄の近くまで到達します。ここで神経を前方から圧迫している椎間板ヘルニアや骨棘などをエアドリルや鉗子を用いて摘出します。この操作で神経は除圧されます。脊髄や神経根は硬膜によって守られているため、通常の手術では神経を直視下にみることはありません。
（5）前方固定、ケージの挿入：病変を除圧した状態では頚椎は不安定であり、症状の再発の可能性もあるため、固定が必要となります。レントゲンで角度を調整しながら適切な位置にケージを挿入し固定します。ケージは永久埋込型で感染がおこった時以外は抜去しません。
（6）閉創：止血を確認し、皮下ドレーンを挿入し閉創します。

４．退院の目安

　平均術後10日に退院予定です。退院後も２週間程度の自宅療養を行い、退院後の生活に慣れてください。術後1ヶ月で通勤・通学を開始します。その後は日常生活に制限はありませんが、スポーツなどの開始時期は担当医にご相談ください。格闘技や頸部に負担のかかるスポーツは控えてください。

◎ちょっとためになる話◎

ちょっとためになる脊椎脊髄と末梢神経の話20：頚椎症性脊髄症1
ちょっとためになる脊椎脊髄と末梢神経の話21：頚椎症性脊髄症2