亀田総合病院 感染症内科

フルオロキノロン系抗菌薬について

★要点★

• 3つ覚える：シプロフロキサシン、レボフロキサシン、モキシフロキサシン
• 第1選択となる状況は限られる（レジオネラ肺炎、βラクタムアレルギー etc.）
• 使用する場合は、副作用・薬物相互作用・結核への影響、を特に注意する

①種類：3つ覚える

• シプロフロキサシン（CPFX）
• レボフロキサシン（LVFX）
• モキシフロキサシン（MFLX）

②スペクトラム
（1）グラム陰性桿菌
・緑膿菌や腸内細菌科細菌などのグラム陰性桿菌を広くカバーする
・MFLXは、緑膿菌活性が劣るため、緑膿菌感染症には使用しない
・緑膿菌に対しては、CPFXを使用する
　例えばFNの外来治療（緑膿菌を意識）の場合は、CPFXがもっとも推奨されている²⁾
（2）グラム陽性球菌
・ブドウ球菌に活性はあるが、第1選択ではないし、ほぼ使用しない
・LVFXとMFLXは肺炎球菌をカバーする（respiratory quinolone）
（3）嫌気性菌（主にBacteroides spp.）
・MFLXは効果があるとされるが、感受性率がよいわけではないので通常使用しない
（4）その他
・LVFX（とMFLX）は結核への効果が高く、1st line drugsの代替薬となる

③投与量（腎機能正常の場合）^3-6)
（1）シプロフロキサシン
　内服：500mg 1日2回
　点滴静注：300-400mg 1日2回（日本の製剤は300mg/bag）
（2）レボフロキサシン
　内服・点滴静注：500-750mg 1日1回
（3）モキシフロキサシン
　内服：400mg 1日1回
※日本の添付文書と投与量が違うことがあるので注意（特にCPFX）
※MFLXは肝代謝（腎機能によって投与量調整不要）
※CPFXとLVFXは腎機能で投与量調節必要
※概ねどの臓器への移行性もよいが、MFLXは尿路感染症に使用不可

④適応となる臨床状況
・乱用はさけるべき（副作用、薬物相互作用、抗結核作用、広域スペクトラム）
・適応となる臨床状況は非常に限られている
・「第1選択！」という状況は、「レジオネラ肺炎」くらいだと思われる
（1）βラクタム系抗菌薬が使用できない時
・AmpC過剰産生菌で、フルオロキノロン感性の場合（代替薬：ST合剤）
・ESBL産生菌で、フルオロキノロン感性の場合（代替薬：ST合剤）
・βラクタム系抗菌薬が副作用（アレルギーなど）で使用できない場合
（2）外来治療をする場合
・急性腎盂腎炎（CPFX）：代替薬→ST合剤
・肺炎（LVFX）：代替薬→AMPC/CVA（標準治療ではない）
・緑膿菌感染症：外来治療となる症例は少ないと思われる（膀胱炎、軽症腎盂腎炎）
（3）緑膿菌（または耐性傾向の強い腸内細菌科細菌）カバーにおける併用治療
※院内アンチバイオグラムを参考にする（施設によっては併用は不要）
※βラクタム系抗菌薬＋（アミノグリコシド or フルオロキノロン）
・院内肺炎
・人工呼吸器関連肺炎
・shockを呈するFN
（4）その他
・レジオネラ肺炎（代替薬：AZM）
・AML/MDS寛解導入療法やallo移植時のFN予防（LVFX or CPFX）
・ST合剤が使用できないStenotrophomonas maltophilia感染症
・感受性のある腸チフスなどのSalmonella感染症で、治療対象となるもの
・腹腔内感染症（腹腔内膿瘍など）のoral switch時の治療
　CPFX or LVFX + Metronidazole、MFLX単剤（通常選択しない）

⑤スペクトラムはあるが第1選択とならない例（非定型肺炎）^7-14)
・Mycoplasma pneumoniae肺炎：（1）AZM（2） Doxy（3）LVFX
・Chlamydia pneumoniae肺炎：（1）AZM（2）Doxy（3）LVFX
・Chlamydia psittaci肺炎：（1）Doxy（2）AZM
・Legionella肺炎：（1）LVFX or AZM

⑥フルオロキノロンの問題点
・大きく3つある
- 副作用
- 薬物相互作用
- 結核
（1）副作用
・腱、筋肉、関節、中枢神経系、末梢神経系の不可逆的副作用
→2016年にFDAの添付文書「警告」が改訂された¹⁵⁾
・血糖の変動、重症筋無力症の悪化のリスク、QT延長
（2）薬物相互作用
・禁忌ではないが、以下に注意（Lexicompで毎回確認すること）
- QT延長を来す薬剤との併用
- 経口血糖降下薬との併用
- MgやFe剤やアルミニウム製剤と一緒に内服すると吸収が低下（キレート形成）
- NSAIDsとの併用（痙攣誘発のリスク）
（3）結核
・肺結核の診断を遅らせる可能性がある^{16, 17)}
・100日以内のFQの5日以上の使用が、喀痰スメア陰性に関連し、診断の遅れにつながる可能性がある¹⁸⁾
・10日を超えるFQの使用や複数回のFQの処方で、FQ耐性結核のリスクが上昇^{19, 20)}
・肺結核の予後を悪化させる可能性がある^{21, 22)}
（4）代替薬がある場合、使用しないほうがよい疾患（FDAの添付文書改訂^15））
・急性細菌性副鼻腔炎（通常、AMPC or AMPC/CVAで治療可能^23））
・慢性気管支炎の急性増悪
・単純性尿路感染症（特に膀胱炎のことと思われる）※

※2011年のIDSAの単純性尿路感染症ガイドラインで腎盂腎炎の場合は、シプロフロキサシンは第1選択のひとつとなっている。2012年のNEJMの尿路感染症の総説（NEJM 2012;366:1028-37）でも、腎盂腎炎の場合は、キノロンはよい適応となっている。個人的（注：作成者の意見です）には、尿グラム染色で腸内細菌科細菌疑いの場合、外来治療する場合は、CTRX 1g 1回投与して、翌日外来受診、その時の状態をみて、ST or Cipro or CTRX通院、と思います。

【補足】肺結核を疑う状況：結核制御のためのガイドライン²⁴⁾
（1）結核を疑うkeyword
・咳が2-3週間以上、体重減少、寝汗、血痰
・結核のリスクが高い患者
　HIV感染、DM、慢性腎不全、ステロイド
　免疫抑制薬、悪性腫瘍、珪肺、最近の結核暴露
・7日以内に改善しない市中肺炎
・肺結核らしい胸部レントゲン異常
　上葉 or S6（上下葉区）の陰影（±空洞・線維化）
（2）5つのシナリオ
1) 2-3週間以上の咳＋（発熱、寝汗、血痰、体重減少）のうちひとつ以上
　→CXR撮影し、上葉またはS6陰影あれば（空洞は関係なし）3連痰
2) 結核リスク高い患者で、呼吸器症状などを呈する原因不明の疾患が2-3週間以上持続
　→CXR撮影し、TBらしければ、3連続痰
3) HIV感染者が、原因のはっきりしない咳と発熱
　→CXRと3連痰
4) 結核のリスクの高い患者が、CAPと診断され、7日以内に改善しない場合
　→CXRと3連痰
5) 結核のリスクが高い患者が、偶然TBらしいCXR異常があった場合（症状問わない）
　→以前の画像を確認し、3連痰

※ここでのhigh risk：最近の肺結核患者への暴露、TSTまたはIGRA陽性、HIV、IVDU（not injectableも含む）、結核高度蔓延国で出生またはそこからの5年以内の移住、医療が十分に受ける事が出来ない集団、リスクのある疾患がある（DM、ステロイド、免疫抑制薬、慢性腎不全、血液悪性腫瘍、癌、標準体重より10%体重が少ない、珪肺、胃切除後、空腸回腸バイパス）、リスクの高い場所の住民（おそらく、ナーシングホームなどのこと）

⑦参考文献

1. レジデントのための感染症診療マニュアル 第3版
2. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56-e93
3. サンフォード感染症治療ガイド 2017
4. Ciprofloxacin: Drug information. UpToDate2018
5. Levofloxacin: Drug information. UpToDate2018
6. Moxifloxacin: Drug information. UpToDate2018
7. Mycoplasma pneumoniae infection in adults. UpToDate2018
8. Pneumonia caused by Chlamydia pneumoniae in adults. UpToDate2018
9. Psittacosis. UpToDate2018
10. Infect Dis Clin N Am 2010;24:57-60
11. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 11-17
12. Infect Dis Clin N Am 2010;24:7-25
13. Infect Dis Clin N Am 2010;24: 73-10
14. Treatment and prevention of Legionella infection. UpToDate2018
15. FDA Drug Safety Communication: FDA updates warnings for oral and injectable fluoroquinolone antibiotics due to disabling side effects [07-26-2016]
16. Clin Infect Dis 2002; 34:1607-12
17. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9(11):1215-1219
18. Int J Tuberc Lung Dis 2011;15(1):77-83
19. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:365-370
20. Clin Infect Dis 2009; 48:1354-60
21. Thorax 2006;61:903-908
22. Int J Tuberc Lung Dis 2012;16(9):1162-1167
23. Clin Infect Dis 2012;54(8):e72-e112
24. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1169-1227

注意：上記を臨床現場に適応するは、担当医の責任のもと行ってください。