亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 救命救急センター

KMC ERでの週に1回の不動寺センター長によるER Tipsレクチャーの模様です。
初期研修医やもっとERを学びたい後期研修医向けに一人でER当直を乗り切れることを目標としています。

今回は、前回のめまい総論(TiTrATEとシンプルアプローチ)の復習と、BPPVの特徴・診察・治療について勉強しました。

※Tipsの一部を紹介。

めまい診療のポイント

• 典型例を覚えておく→典型例でない場合は注意して診療にあたる
• t-AVSの大多数はBPPV
• めまいを訴える患者の脳梗塞に対するMRIの感度は80%程度→それなりに見逃してしまうことに注意
• 病歴・神経所見にて中枢性めまいを鑑別せよ
  ・HINTS
  ・前失神を鑑別せよ
• 眼振をしっかり見よ、誘発せよ
  ・フィレンツェル眼鏡
  ・Dix-Hallpike maneuver supine roll test
• 歩行できるか確認せよ
  ・Romberg test、継ぎ足歩行

BPPV
<特徴・診察>

• 頭位変換によって誘発、潜時を伴う、回っているような異常感覚、発作の持続時間は1分以内
• 耳鳴り、難聴は伴わない
• 耳石が原因で、後半規管が80%程度、あとは外側半規管
• Dix-Hallpike maneuver(後半規管)
  ・頚椎症に注意、患者にめまい増悪するが1分程度で治まることを説明
  ・頭部を45度回旋し、介助しながら臥位とし、頭部をさらに20度懸垂位に
  ・典型的には2-20sの潜時を伴い、患側向きの回旋性眼振を認める
• Supine roll test(外側半規管)
  ・Dix-Hallpike maneuverが陰性の時に行う
  ・仰臥位として天井を見てもらう
  ・一方へ急速に回旋させる
  ・典型的には、半規管型は地面向き、クプラ型は天井向き水平性眼振

<治療>
非薬物治療

• 後半規管型：Epley法：一番効果的と言われている
• 外側半規管型：Barbecue rotation法
• Semont positioning maneuver
• リハ(Brandt-Daroff exercise)：自宅で数日で直したい など
• Gufoni maneuver

薬物治療

• ルーチンには投与しない
  →転倒のリスク↑、代償が遅れる可能性
• 投与するなら、抗ヒスタミン薬(ジフェンヒドラミン、アタラックスP)、ベンゾジアゼピン(ジアゼパム)、制吐剤(メトクロプラミド)