亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 救命救急センター

Effect of the Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria on Subsequent Thromboembolic Events Among Low-Risk Emergency Department Patients: The PROPER Randomized Clinical Trial.
JAMA　2018 Feb 13;319(6):559-566.

PE（Pulmonary Embolism）の診断には、一般的にはD-dimerとCTPA（CT pulmonary angiogram）が使用されていることが多い。PERC（Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria）スコアは、8項目全てが陰性であった場合にPEを除外できるというスコアである。先行研究において、PERCスコア陰性の群でPEの見逃し率が1.8％であったということが報告されているが、PERCスコアの実用性については未だ検証されていなかった。

本研究では、PEが疑われ、PEの事前確率が15％以下であると予想される救急外来の患者において、PERCスコアが0点であり、かつD-dimer、CTPAを含む検査を行わなかった場合に、安全にPEを除外できるかどうかを検討した。

研究デザインは、非劣性のクロスオーバークラスターランダム化比較試験で、フランスの14の救急施設で行われた。期間は2015年8月〜2016年9月、介入群の期間、コントロール群の期間はそれぞれ6ヶ月ずつで、wash out期間は2ヶ月に設定されている。対象は救急外来に来た患者で、PEの疑いがあり、PEの事前確率が15％以下と予想される患者で、介入群ではPERCスコアを使用し、0点であれば、D-dimer、CTPAなどの更なる検査を行わずにPE除外とし、PERCスコア陽性であれば、D-dimer、CTPAを用いて従来通りのPEの診断を行った。コントロール群では、全例にD-dimer検査を行い、D-dimer陽性であればCTPAを施行した。D-dimer陰性、あるいはCTPAでPE無しと判断された場合にPEを除外とした。

主要評価項目は、診断後3ヶ月以内の新規のPE診断率であり、Per-Protocol解析をすると、介入群において0.1％、コントロール群では0％という結果となった。2群の差は0.1% (1-sided 95% CI, − ∞% to 0.8%)であり、PERCスコアを用いた方法が非劣性であるという結果となった。副次的評価項目については、全体で5例の死亡があったが、どれもPEが原因とは考えにくく、2つの群で有意差も無かった。その他、CTPA例の施行は、介入群で有意に低く（13% vs 23%）、ER滞在時間も、介入群で有意に低かった（4時間36分 vs 5時間14分）。

本研究では、PEの事前確率が15％以下ということで患者を選択していたが、実際の診断では2.7％であったことから、事前確率のより低い患者が選択されていた可能性が挙げられる。また、見逃し率は先行研究より1.5％に設定していたが、結果は0.1％であり、サンプルサイズも妥当ではない。さらに、研究の特性上、患者の組み入れの際に恣意的な選択が行われていた可能性があり、研究に組み入れられるべき患者が、プロトコール外治療に進んでしまった可能性も考えられ、内的妥当性は十分とは言えない。
外的妥当性については、日本と、本研究が行われたフランスではPEの有病率が10倍程度違うこと、人種での特性の差があることから、日本でのPERCスコアの適応には更なる研究が期待される。