不動寺センター長のERひとりでできるもん：第10話 めまいのアプローチ

KMC ERでの週に1回の不動寺センター長によるER Tipsレクチャーの模様です。
初期研修医やもっとERを学びたい後期研修医向けに一人でER当直を乗り切れることを目標としています。
このコラムを読んで、ER診療brush upの一助になれば幸いです♪

※Tipsの一部を紹介。
・従来のめまいはvertigo、disequilibrium、light-headless、presyncopeで分けろと言われていた。
→今回は、TiTrATE diagnostic approachとシンプルアプローチを紹介

■TiTrATE diagnostic approach
Timing(onset duration evolution) 、Triggers(actions motions situations)、Targeted bedside examinationで考慮していく。
１、Timing：EVS（Episodic Vestibular Syndrome）かAVS （Acute Vestibular Syndrome）を鑑別
２、Triggers：EVSはtriggered EVSとspontaneous EVSと分類され、AVSはpost exposure AVSとspontaneous AVSと分類。
　t-EVSをみたらBPPV, CPPV, orthostatic hypotension
　s-EVSをみたらmigraine, meniere, vasovagal, panic disorder
　post-AVSをみたら外傷、薬物（抗痙攣、CO中毒、アミノグリコシド）
s-AVSをみたら前庭神経炎、脳梗塞（脳幹、小脳、内耳神経）、Chronic vestibular syndrome
３、Targeted bedside examination：
　それぞれの鑑別に合わせて、HINTSやDix-Hallpike、眼球運動などで評価する

■シンプルアプローチ
病歴、神経診察で脳幹・小脳症状がないかを検討する。
同時により内耳性である所見がないかも検討する。
末梢性と思われれば眼振（頭位眼振、頭位変換眼振）を確認する。
末梢性と思われても最後に必ず歩行させて異常がないか診察する（PICA病変は体幹失調とめまい・ふらつきしか症状がないことがあるので注意）

1. 病歴、神経診察　　神経症状・眼球運動障害で脳卒中、蝸牛症状・耳鳴り・難聴で内耳性（メニエル病）
2. 頭位眼振、頭位変換　　持続性の方向固定性水平性眼振で前庭神経炎　Dix-HallpikeでBPPV
3. 起立歩行検査　　障害あれば脳卒中（小脳虫部）

◯病歴
本当にめまいか？失神ではないか
再発を繰り返すか
頭位変換に伴うか、安静時か
発作の持続時間は？
関連兆候は？　複視、顔面まひ、しびれ、構語障害、吃逆、耳鳴り、難聴
頭部外傷があったか
＋神経症状、眼球運動障害