亀田総合病院　腫瘍内科｜Kameda Oncology Project

今回は穴埋め問題を行いました。

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血液凝固系についてカッコを埋めよ

1. 外因系は第（ VII　第7因子 ）因子と組織因子TFが反応することが始まる、凝固反応のイニシエーター(initiation)である。
   
   
2. 内因系は第（ IX　第9因子 ）と第VIII因子が活性化され、外因系で始まった反応を増幅させる（amplify）経路である。第8と第9因子はそれぞれ血友病AとB で欠乏していますね。このamplify経路が働かないと出血します。
   
   
3. 共通系は血小板膜上で活性化第V因子;FVaと( X　第10因子 )aが合体しプロトロンビナーゼとなり、それにてプロトロンビン（第II 因子）を（ トロンビン ）IIaにすることを示す。（ トロンビン ）IIaはフィブリノーゲンをフィブリンに変え、フィブリンメッシュを作る。IIaは凝固系の中で最強の作用をもつ。これが全身に多量に同時発生すると( DIC )となる。
   
   
4. 全ての抗凝固薬は上記のどこかの経路を抑えて作用を発揮し、（ トロンビン ）を作らせないようにするのが働きである。
   
   
5. ダビガトラン（プラザキサ®）は（ トロンビン=活性化第2因子=FIIa ）を直接抑制する。特異的拮抗薬にイダルシズマブ（プリズバインド®）がある。
   
   
6. エドキサバン、アピキサバン、リバロキサバンは（ Xa=活性化第10因子 ）を直接抑制する。特異的拮抗薬にはアンデクサネット=アルファ　andexanet alfaがあるが、開発段階。これらの使用中に致死的な出血を生じたら（脳出血など）、（ プロトロンビン複合体製剤＝PCC ）を使用することを考慮する。現在ある使用可能な薬剤はケイセントラ®（非活性型PCC）とファイバ®（活性型PCC）である。しかしこれらを使用すると、血栓症を誘発することがあるので十分に注意する。PCCの使用に精通した医師が施行すべきである。PCCとは血漿を処理してII/VII/IX/X因子を抽出し製造された血漿製剤である。ファイバはこの中で主に第VII因子が活性化されている製剤である。
   
   
7. 未分画ヘパリン、低分子ヘパリン、フォンダパリヌクス（アリクストラ®）はアンチトロンビン（AT）を介して間接的に（ トロンビン ）を抑制する。特異的拮抗薬はアンデクサネット　アルファであるが、開発中。またヘパリンだけプロタミンでも拮抗できる。
   
   
8. アルガトロバンは静注の直接（ トロンビン ）拮抗薬である。拮抗薬は存在しないが、半減期は短い。拮抗薬としてCiraparantagが開発中。
   
   
9. ワリファリンは肝臓でII/VII/IX/X因子の産生を抑制することで作用を発揮する。直接はなにも抑制しない。これら凝固因子が大体正常値の20-30％になると作用が出る。拮抗薬はビタミンKと新鮮凍結血漿FFPであるが、超速効でリバースするには（ 非活性型プロトロンビン複合体製剤＝PCCケイセントラ® ）を要す。しかし、血栓症の発症に注意する。
   
   
10. トロンボモジュリン（リコモジュリン®）は抗凝固タンパクであるprotein Cを活性化し第V因子を抑制することで抗凝固作用・抗DIC作用を発揮する。