亀田総合病院　腫瘍内科｜Kameda Oncology Project

深部静脈とはどこか？

下肢であればひらめ筋静脈より近位の深部にある静脈を指す。しかし、抗凝固療法の治療対象は主に膝窩静脈とその近位の静脈。大伏在静脈も含める事が多い。また、ひらめ筋静脈血栓だけでも疼痛・腫脹などの症状がある場合、またはがん関連などは治療の対象にする事がある。

担がん患者のDVT/PEの治療

1. 入院して抗凝固療法。通常はUFH（未分画ヘパリン）
2. その後５ー７日後に安定していたらDOAC（エドキサバン、リバロキサバン、アピキサバン）で６ー１２ヶ月　(Hoksai VTE　NEJM2017)
   　癌が根治しない場合、治療期間は無期限（indefinite）も検討
   　CTなどで血栓消失が確認されたら中止しても良い（DACUS study JCO2014)
   　CCR<30の腎不全ではDOACはデータが無い。LMWHも使用不可
3. DOACが使用出来ない場合、ワルファリンでINR2-3。しかし再発リスクは高くなる。

特記事項

• 欧米で、低分子ヘパリンは担がん患者のDVT治療に高いレベルのエビデンスのある。しかし日本ではDVT/PE治療には保険適応外
• 合成ヘパリンであるフォンダパリヌクス（アリクストラ）はDVT/PE治療に14日間保険適応がある。ヘパリン（UFH）と同様に使用してもよい
• もし冠動脈ステント留置後などで抗血小板薬を使用している場合（特にDAPT）、フルの抗凝固は出血リスクが高まる→循環器科に相談
• 抗血小板薬はDVT/PEには、治療にも予防にも役立たない！（例外ミエローマのサリドマイド治療）
• DOACが治療量であるにもかかわらずDVT/PEが再発したら用量を増加させても効かない。出血リスクが高まる。他の薬剤に変更する→事実上長期のUFH注射となる。
• 腎不全にはUFHが安全
• 侵襲的処置を要する症例にも、UFHは中止後4時間程度で効果が消失するため使用しやすい。他の薬剤は半減期が長い
• 抗凝固の禁忌：活動性の出血、脳出血、最近の頭蓋内出血、出血性脳転移、オペ直後＞＞血小板４ー５万ではどうする？
• 心臓の機械弁にはDOACはダメ (RE-ALIGN NEJM2013) 。比較試験でワルファリンに完敗（血栓と出血が増えた、しかし試験されたのはダビガトランだけ）
• 担がん患者でDVTの再発リスクは>15％

がんと血栓症は下記も参照

• ACCPガイドライン Chest 2016
• NCCNガイドライン online
• ASCO ガイドライン