亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第１４回
2019/11/26
高橋亮太

１　タイトル

「ケベック在住の高齢者地域住民におけるマルチモビデティー、ポリファーマシーおよび一次予防：横断研究」
Multimorbidity, polypharmacy and primary prevention in community-dwelling adults in Quebec: a cross-sectional study.
Tu N Nguyen, Patrice Ngangue, Jeannie Haggerty, Tarek Bouhali, Martin Fortin.
Fam Pract, Volume 36, Issue 6, December 2019, Pages 706-712, https://doi.org/10.1093/fampra/cmz023
カテゴリー　research journal club
キーワード　Antiplatelets, multimorbidity, polypharmacy, primary health care, primary prevention, statins

２　背景・目的・仮説

●背景
・マルチモビデティーはプライマリケアにおける大きな課題
・マルチモビデティー状態の患者は複数の薬剤を処方されている
・全ての慢性疾患に対する最適化した治療を行うことが、必ずしも理想的なマネジメントではないこともある
・ここ数年、ポリファーマシーが公衆衛生上の課題となっている
・通常は５種類以上の薬剤の処方で定義される
・先行研究では、マルチモビデティー患者においてポリファーマシーリスクが高まることが示された
・しかし、ポリファーマシー患者においてポリファーマシーおよび一次予防目的での薬剤との関連について検討された報告は限定的である
●目的
本研究の目的は、カナダケベック州の地域在住成人におけるポリファーマシー割合の分析、ポリファーマシーとマルチモビデティーとの関連、そして、一次予防薬剤の使用との関連について検証することとした。

３　方法・研究デザイン

●研究デザイン　横断研究
●対象者
カナダケベック州　２０１０年調査
コホート研究（PRECISE）の参加者のうち２年後のフォローアップ調査に参加した方
* Program of Research on the Evolution of a Cohort Investigating Health System Effects
RDD　　2406人（コミュニティコホート）
＞　1718人（71.4％）が回答
＞　1407人　２回目のフォローアップに参加した方（81.9％）
＞　971人　医療利用に関する質問票に回答した方　＝　今回の対象者

●方法
＊マルチモビデティーの定義　自己申告の慢性疾患リスト（１４個）のうち、３個以上保有
（高血圧、高脂血症、ぜんそく、COPD、糖尿病、甲状腺疾患、OA、関節リウマチ、骨粗鬆症、大腸疾患、狭心症/冠動脈疾患、脳卒中、うっ血性心不全、がん）
＞　先行研究（文献１３）のリストを参考にした

＊ポリファーマシーの定義　自己申告の処方薬が５個以上
（薬剤の分類：ACE、βブロッカー、スタチン、カルシウム拮抗薬、利尿剤、抗血小板薬、経口抗凝固薬、精神疾患薬（抗うつ薬、抗精神病薬、睡眠薬）、血糖低下薬、気管支拡張剤、制酸剤、甲状腺アナログ、ちんつうざい、ビスホスホネート、ホルモン薬、ビタミン、サプリメント

＊一次予防薬剤の定義　心血管疾患（冠動脈疾患、脳卒中、心不全）の診断がない患者におけるスタチン、低容量の抗血小板薬（アスピリン８１ｍｇ）または経口抗凝固薬（クロピドグレル７５ｍｇ）の処方

●共変量
SES（教育歴、経済的状況）によって４グループに分類：　エリート、ミドルハイ、ミドルロウ、ロウ

●統計解析
連続変数　t検定　
カテゴリー変数　χ２検定
単変量解析
多変量解析　ロジスティクス回帰分析　調整変数として年齢、性別、SESを調整した

４　結果

１）全体
971人の対象者
平均年齢　56.7±11.6歳　女性　62.5％
マルチモビデティ　30.3％
ポリファーマシー　31.9％　（マルチモビデティ群では63.8％）

２）表１
　ポリファーマシー群と非ポリファーマシー群での比較（t検定およびχ２検定）
＊ポリファーマシー群の特徴
　高齢、SESが低い、肥満、マルチモビデティ割合が高い

３）表２　処方薬についての結果
　トップ３　スタチン（34.2％）、ACE（30.3％）、精神疾患薬（26.6％）
　その他　ビタミン/サプリメント24.1％　抗血小板薬22.2％　制酸剤20.8％
＊マルチモビデティ群は、非マルチモビデティ群と比べてほとんどの薬剤で処方が多かった

４）表３　単変量解析および多変量解析の結果
マルチモビデティ群は慢性疾患がない群と比較したポリファーマシー割合のオッズ比が有意に高い結果
１つの慢性疾患　OR　2.78 [95% confidence interval (CI): 1.23-6.28]
２つの慢性疾患　OR　8.88 (95% CI: 4.06-19.20)
３つ以上の慢性疾患　OR　25.31 (95% CI: 11.77-54.41)

５）マルチモビデティ状態と一次予防との関連
857人　心血管疾患の診断のない患者
29.8％　スタチンを処方（54.0％　マルチモビデティ群　VS　21.7％　非マルチモビデティ群）
16.2％　抗血小板薬を処方（31.6％　マルチモビデティ群　VS　11.1％　非マルチモビデティ群）

６）表４　単変量解析　一次予防薬剤処方に影響する因子
マルチモビデティ状態　抗血小板薬、スタチンのOR　有意に高い
年齢　性別（女性）も有意な関連

５　考察

1) 研究結果のまとめ
・地域在住成人におけるマルチモビデティ割合　約3分の1
・ポリファーマシー割合　慢性疾患数に準じて上昇する
・処方されている薬剤の上位リスト
・マルチモビデティ群の方が薬剤処方が多い
・一次予防薬剤としての抗血小板薬、スタチン処方割合の高さ
・それはマルチモビデティ状態と強い関連がある

2) 先行研究との比較
・以前の研究（カナダ）と比べると今回の方がポリファーマシー割合高い
・スタチン処方割合が高い　カナダの研究　4％
・アスピリン処方割合は低い　アメリカでの研究　43％

3) 臨床および研究への応用
・処方上位の薬剤　チトクロームP450により代謝される薬剤が多い
　＞　薬剤相互作用が発生しやすい懸念あり　注意喚起必要
・NICEガイドライン　マルチモビデティ患者に対する一次予防薬剤処方についての注意
・そもそも一次予防目的での薬剤処方　controversial
　multimorbidity患者に対する一次予防目的での薬剤投与はベネフィットがリスクを上回るのか？
・高齢者　アスピリン分解酵素活性が低下する　血中濃度上昇のリスクあり
・さらなる研究が必要　マルチモビデティ患者における治療負担など

4) 長所と限界
＊長所
　今回が初めての研究
　サンプルサイズが大きい
　プライマリケアにおける一次予防薬剤の報告は少ない

＊限界
　自己申告であること　慢性疾患　処方薬剤
　処方薬剤に関する欠損データが多い
　今回のデータから適切な処方だったかどうかの判断が出来ない

６　日本のプライマリケアへの意味

・日本においてもマルチモビデティ、ポリファーマシーはプライマリケアにおける重要な課題　一次予防として処方されているスタチン、アスピリンにフォーカスすることは意義大

・わかりやすい研究デザインで、robustな結果を提示する
　それらから、重要な提言につなげること
　論文としてのストーリーの重要性を感じた

以上