亀田ファミリークリニック館山／亀田メディカルセンター家庭医診療科

ジャーナルクラブ　第３回
2018/05/31
高橋亮太

１　タイトル

「健康の社会的決定要因とプライマリケアの質との関連性」（第3回RJC#1）
Alan Katz, Dan Chateau, Jennifer E. Enns, Jeff Valdivia, Carole Taylor, Randy Walld, and Scott McCulloch.
Association of the Social Determinants of Health With Quality of Primary Care.
Ann Fam Med May/June 2018 16:217-224.
doi:10.1370/afm.2236.
http://www.annfammed.org/content/16/3/217.full

カテゴリー　research journal club
キーワード　プライマリケア　健康の社会的決定要因　ケアの質　administrative data　personalized medicine　vulnerable populations　health care disparities　social medicine　practice-based research

２　背景・目的・仮説・PICO

●背景
　近年、健康に影響する非臨床的要因として「健康の社会的決定要因（SDoH）」が注目されている（文献１、３）
　WHOの定義　２０１４年（文献４）
　プライマリケアの現場においてSDoHは重要なチャレンジ。健康問題に関連する複雑性（complexities）に影響するから（文献５、６）
　１０００人のプライマリケア医への調査でも８５％がSDoHを重要な役割をもつと認識しているが、一方でその対処に自信を持てないというデータもある（文献７）
　SDoHは罹患率、死亡率、その他の健康アウトカムの上昇と関連が示されている（文献８−１１）
●目的
　行政データである　Manitoba Population Research Data Repository　を用いて、その調査項目から１１項目のSDoHを設定し、それらの項目が、プライマリケア現場で患者が受けるケアの質と関連性があるかどうかを調べる事
●仮説
　SDoHを全く持たない患者と比べて、SDoHを保有する患者は質の低いケアを受けていることが考えられる

３　方法

●研究デザイン　横断研究（２次情報データを使用）
●対象
　カナダ　マニトバ州　ウィニペグの住人　627,047人（男女　全年齢）
　２０１０年４月１日〜２０１３年３月３１日までの間に　３回以上の受診
　除外）施設入所者　全期間にマニトバ州在住ではないもの
　＞　626,264人を対象
●データソース
　Manitoba Population Research Data Repository
　日常的に収集される行政データ（administrative data）
　健康保健サービス、社会サービス、教育、司法等の分野において
●調査項目
＊Social Complexity Factors (SCF)
　＞　１１項目：住居、収入、メンタルヘルス、移住、家族構成、司法関連
　１）転居　１０年間で３回以上
　２）低収入　人口の２０％以下
　３）　社会支援住宅への居住
　４）　収入補助
　５）　主要なメンタルヘルス疾患の診断
　６）　移住者（マニトバ州居住５年以内、移民割合の高い地域への居住）
　７）　移住者の子供
　８）　十代の母親
　９）　十代の母親の子供
１０）　小児福祉サービスの享受
１１）　司法への関わり：証人、犠牲者、犯罪者
＊Main outcome: Quality of Primary Care
　＞　２６項目　先行研究（文献２８）で検証済み
　１）予防とスクリーニング（７項目）
　乳がん検診、子宮頸がん検診、大腸がん検診、２歳までの予防接種、毎年のインフルエンザワクチン接種、６５歳以上の肺炎球菌ワクチン接種
　２）慢性疾患管理（８項目）
　DM網膜症、慢性心不全患者へのACEI投与、心筋梗塞後患者へのβブロッカー投与、喘息管理
　３）薬物（３項目）
　７５歳以上へのベンゾジアゼピン薬投与、６５歳以上へのBeers List薬物投与、うつ患者のケア
　４）保健サービス利用（７項目）
　ACSCでの入院、腰痛へのX線検査、退院後３０日以内での再入院、低視力者の
救急受診、プライマリケア外来への受診、多疾患罹患者（MM患者）のプライマリケア外来への受診、外来受診から２日以内の電話相談後の受診

●統計解析
　1．generalized linear mixed models
　＞　SCFの個数とプライマリケア質との関連性を見る目的で実施
　2．multilevel logistic regression analyses
　＞　SCFが０個の群をコントロール群として、SCFが１個〜５個の群へのオッズ比を算定
　　　疾患数（number of morbidity）はRUB (resource utillzation bands）を使用　　
　　　外来受診もしくは入院での診断を疾患として計算した

４　結果

●表１　研究対象者の特性：　性別　年齢群別　収入別　疾患数別
　＞　女性がやや多い（５３％）、収入　ほぼ均等、疾患数　７５％以上が２個以上

●図１　SCF毎の有病率　SCFを保有する個数とその割合
　＞　５４％以上がSCFのうち１個以上を保有
　　　４％がSCFを５個以上保有する（ハイリスク群）

●表２　SCFとプライマリケアの質指標との関連性　★
・いくつかの項目で有意な関連性
・SCF個数が増えるごとにオッズ比の低下傾向を確認
　＞　乳がん検診、大腸がん検診、２歳未満の予防接種、DM網膜症、慢性心不全患者へのACEI投与
・SCF個数が増えるごとにオッズ比の上昇傾向を確認
　＞　７５歳以上へのベンゾジアゼピン薬投与、６５歳以上へのBeers List薬物投与
・SCFが１個あるだけでもプライマリケア質指標の低下あり
　＞　乳がん検診、外来受診
●ケアの継続性（表に記載なし）
　Bice Boxerman continuity of care indexで評価
　＞　有意な線形トレンドを確認できた

５　考察

●全体
　連結させた２次資料（医療と社会領域のデータ）による研究
　社会的決定要因が保健医療における患者ケアの質に影響している可能性を示唆した
　半数以上が１個以上のSDoHを保有していること
　また、SDoHを保有することでの不利益がほぼ全体的に認められた
　個数が増加することでより質が低下することが確認された

●コンテクストにおける研究成果の解釈
　カナダと米国における保健医療改革
　high cost user　人口の５％が、全体の６０％のコストを使っていること
　健康格差に対する社会正義
　収集するデータの質　研究する際には非常に重要
　２次資料での社会経済的因子のデータ
　
●研究の限界
　収入４分位
　薬物中毒については調査項目に入れていない
（理由：回答率の低下と正確な回答が得られない懸念）
　morbidity　臨床的な診断のみからデータ収集
　ケアへのアクセス　データがない
　都会における調査（今後地方・僻地でのさらなる研究が必要）

●実践および政策への応用
　プライマリケア患者におけるSCFの違いを明らかになった
　個別患者に特異的な社会ニーズへの対応を考えていくべき
　学際的なチーム医療モデル　さらなる経済的な支援モデル　が望まれるだろう