亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 救命救急センター

KMC ERでの週に1回の不動寺センター長によるER Tipsレクチャーの模様です。
初期研修医やもっとERを学びたい後期研修医向けに一人でER当直を乗り切れることを目標としています。
このコラムを読んで、ER診療brush upの一助になれば 幸いです♪

※Tipsの一部を紹介

• どのような時にマムシに噛まれたと考慮するか？
  マムシを見た、突然の激痛、20-30分頃により腫脹が強い、二つの平行した牙痕、じわっと出血
• マムシ咬傷の症状
  全身症状、局所症状にわける。
  全身症状ではアナフィラキシー、凝固障害、横紋筋融解、眼筋麻痺、霧視、複視、視力障害が起こることがある。
  マムシの腫脹はgrade分類で分ける
• マムシの応急処置は？
  →急いで下山して病院へいく
  （患肢を安静、動き回ると毒が回るのを早める。安静にしつつ早めの受診。）
• マムシQ ＆ A
  1．近位部を駆血するのは正しい？
  →駆血すると毒が停滞して組織壊死するので禁忌。縛った方がいいかは不明、リンパ経由なので指二本分くらい残して軽く緊縛するのは可。
  2．口で吸うのは正しい？
  →そんなに吸えないし、吸った人の口に傷があるとそこから毒が入る。吸った人の口腔内が腫れた事例がある。
  3．氷で冷やすのは正しい？
  →組織壊死を促す。
• ERでの処置は？
  →アナフィラキシーに備え、反対則にライン確保。
  ・洗浄
  ・延長切開→乱切は効果なし。禁忌。
  ・毒の吸引→効果なし
  ・抗菌薬→効果なし。破傷風予防はしましょう
  ・目に毒が入る→15分洗浄
  ・抗毒素血清 →明らかな有効性は証明されていない。観察研究では腫脹、軽減が早いという報告がある。6時間以内が有効という報告もある。アナフィラキシーショックが3.2%,（東南アジアでは20%.別の報告では50%)、血清病が11.7%.ある。
  ・抗毒素血清はうつ？→リスクベネフィットを考えると、凝固障害、眼症状、2関節以上の腫脹の時、6時間後も腫脹が進展しているものを適応としている。亀田ERで投与する際はステロイド、抗ヒスタミンを使っているが効果があるかは不明、アドレナリンの予防投与はしていない。
• ハチ刺症は怖いか？
  スズメバチ、アシナガバチ、ミツバチ、クマバチの順でアナフィラキシーが多い。アナフィラキシーの多くは15分。
  大量に刺されるとおそらく蜂毒の積算で症状が現れる。
  ミツバチは針が残ることがあるので除去
  処方は抗ヒスタミン軟膏かステロイド軟膏、痛み止め
• ムカデ（南房総の方言：ハガチ）にかまれたら？
  アナフィラキシーが起こることがある
  鎮痛、軟膏を検討
  疼痛強く、局所麻酔が有効なことがある
• クラゲにさされたら？
  →海水で流す（真水は刺胞の破裂、酢酸の効果はあやしい）、温水(43-45℃)に20分浸す、シェービングでなくてプラスチックカードでこするだけでもよいとの報告もある